Превентивная мастэктомия: прихоть или необходимость

13.08.2019

В 2013 году Анджелина Джоли приняла решение удалить молочные железы из-за риска возникновения рака. Генетический тест показал, что актриса — носительница мутации в гене BRCA1, которая во много раз увеличивает вероятность развития рака молочной железы (РМЖ) и яичников. Пример актрисы вызвал большой интерес к превентивной мастэктомии, как способу профилактики. Разбираемся, как работают мутации, связанные с развитием рака молочной железы, и что делать, чтобы снизить риск.

Наследственный рак

5-10% случаев злокачественных образований обусловлены не случайными мутациями в клетках, накопленными в течение жизни, а «поломками» в ДНК, передающимися по наследству. Эти поломки в десятки раз повышают вероятность развития различных видов рака. Например, мутации в генах BRCA1 и BRCA2 ответственны за возникновение опухолей молочной железы и яичников. 

Носительство можно установить с помощью генетического тестирования. Но как понять, что анализ нужен?

Вот что должно насторожить в случае с мутациями в генах BRCA1 и BRCA2: семейная история рака молочной железы или яичников — опухоли у ближайших родственников: мамы, бабушки, рак молочной железы у отца, случай билатерального рака — появление опухолей в обеих молочных железах, развитие заболевания в возрасте до 50 лет. Более подробный список критериев мы разместили на иллюстрации ниже.

Дьявол в деталях

Гены BRCA1 и BRCA2 кодируют одноименные белки, которые устраняют ошибки в ДНК. При мутациях, — вплоть до утраты одного нуклеотида, — кодируемый этим геном белок имеет неправильную аминокислотную последовательность и неправильно сворачивается.

В частности, ген BRCA1 кодирует белок, который может восстанавливать разрывы в ДНК, и регулирует работу других молекул, контролирующих количество ошибок и при необходимости останавливающих деление клетки. Этот же белок занимает ключевое место в открытом в 2000 году комплексе BRCA1-associated genome surveillance complex (BASC), который тоже отвечает за стабильность генетического кода. Он выступает своеобразным сенсором нарушений ДНК. Если этот сенсор не работает, то, во-первых, появляются клетки с мутантным белком, а во-вторых, «ломается» и механизм остановки деления мутантных клеток, что приводит к их бесконтрольному росту.

На мутации в генах BRCA1 и BRCA2 приходится 5-10% всех случаев рака молочной железы. Несмотря на невысокую распространенность наследственного рака, вероятность заболеть раком груди к 80 годам у женщин-носительниц мутации в гене BRCA1 и BRCA2 составляет 72% и 69% соответственно.

Есть и другие гены, мутации в которых также повышают вероятность развития злокачественного процесса в молочной железе. Но они не так распространены и вносят гораздо меньший вклад в статистику заболеваемости.

Мировая практика vs. Российские реалии 

Удаление груди в профилактических целях при подтвержденной мутации — один из наиболее эффективных и при этом спорных способов предупреждения РМЖ. 

Согласно данным исследования международной некоммерческой организации Cochrane Collaboration (Кокрановское сотрудничество), профилактическая мастэктомия сокращает число случаев РМЖ и, соответственно, уровень смертности от этого заболевания среди женщин, имеющих высокий риск развития рака молочной железы. Несмотря на это, авторы исследования отмечают, что у операции существуют осложнения, например, психологические — неудовлетворенность своим телом и сексуальностью, повышенная тревожность из-за необходимости дополнительных пластических операций.

Кроме того, у носительниц мутаций в генах BRCA1 и BRCA2 небольшой риск заболеть РМЖ сохраняется даже после ее удаления в профилактических целях, так как врачи не могут гарантировать, что удалили все клетки молочной железы.

Повторить путь Анджелины Джоли в России будет довольно сложно — удалить обе груди на основании высокого риска развития рака у нас нельзя.

«В нашей стране единственный способ сделать профилактическую мастэктомию официально и легально — это принять участие в клинических протоколах, которые, как правило,  проводятся в федеральных научно-медицинских центрах, — и только в случае, если у пациентки был рак одной молочной железы, и она соглашается на профилактическое удаление второй. Квот на такие операции нет, за профилактическую мастэктомию придется платить из своего кармана» — поясняет Анна Ким, врач-онколог, специалист по лечению рака молочной железы, выпускница Высшей школы онкологии.

В нашей стране единственный способ сделать профилактическую мастэктомию официально и легально — это принять участие в клинических протоколах

Ещё один экспериментальный вариант — химиопрофилактика: длительный прием противоопухолевого препарата до того, как рак обнаружен, то есть превентивно. Подробный разбор этого метода можно почитать здесь. У химиопрофилактики есть свои недостатки: например, возможные побочные эффекты от препарата. Но главное — до сих пор не до конца понятно, работает ли этот метод в случае наличия мутаций BRCA1 и BRCA2.   

Самым рабочим методом профилактики РМЖ с высоким риском в нашей стране пока остается индивидуальная программа наблюдения. Согласно последним рекомендациям Genetic/Familial High-Risk Assessment: Breast and Ovarian, начинать скрининг в случае носительства мутаций в генах BRCA1 и BRCA2 нужно в 25 лет. Он включает осмотр врача каждые 6-12 месяцев и ежегодные обследования — МРТ и маммографию. Скрининг поможет выявить опухоль на ранней стадии. Для женщин с мутацией BRCA1/2 также оправдан метод самообследования молочных желез начиная с 18 лет и вплоть до старта скрининга у врача. Проводить его желательно периодически в период окончания менструаций, то есть в среднем, на 7-8 день менструального цикла. 

Текст подготовлен в соавторстве с Анной Хоружей и Алексеем Паевским. Также благодарим врача-онколога Анну Ким за помощь в подготовке текста.