Как изменить хирургию в России. Разговор с Андреем Павленко

20732

Андрей Павленко — известный на всю Россию врач-онколог, который сам заболел раком желудка. Узнав о диагнозе, он вместе с порталом «Такие дела» создал просветительский проект об онкологии «Жизнь человека». За это время Андрей стал не только пациентом, но и медийной персоной, дав десятки интервью. 

Мы поговорили с Андреем о том, как изменилась его жизнь с потоком журналистов, его мечтах, новых проектах и людях, которые на него повлияли.


О «Жизни человека», журналистах и пациентах
 
Вы сейчас много общаетесь со СМИ. Увы, эта профессия сейчас не самая понимаемая и уважаемая в России.  Какой вывод вы можете сделать из общения с журналистами, которое у вас было в прошедшие месяцы?

У меня не было негативных реакций на материалы, которые опубликовали журналисты. Во-первых, потому что мы все согласовывали перед публикацией. Но дело не только в этом. Присланные до согласования материалы были очень хорошего качества. И я, если честно, был даже немного удивлен. Поэтому у меня не было сомнений в профессионализме людей, с которыми я общался.


У вас вышло уже много интервью. Часто вопросы в них повторяются. А какие бы вопросы вы хотели услышать, но их еще не было? Вы говорили, что вас мало спрашивают про образование, например.

Да, но я не удивлен, ведь тема очень специализированная. А основная целевая аудитория таких интервью — пациенты. Им знать ответы на специальные вопросы об образовании, скорее всего, не очень интересно. Поэтому все переговоры о моем проекте и образовательной реформе ведутся в кулуарах с профессионалами.  Да, журналисты пока про это не задают вопросы. Но если вы зададите, я на них конечно отвечу. Потому что это тот вопрос, который мы подробно не рассматривали и о нюансах программы не говорили.


А на что не хотелось отвечать?

Я готов ответить на любой вопрос.


Часто вне зависимости от возраста люди хотят, чтобы их называли по имени и отчеству. Это иногда формирует патерналистские отношения между пациентом и врачом.  В проекте, который вы сейчас ведете, вы позиционируете себя не как Андрей Николаевич, а как Андрей. Как вы к этому относитесь? И какой вывод для себя из этого сделали?

С пациентами я стараюсь тоже общаться по имени и отчеству, как и они ко мне. Скорее всего, это привычка. Если общение неформальное, то можно и просто Андрей.  Я не обижаюсь, когда мне в комментариях к проекту пишут «Андрей», где-то даже «Андрюшенька». У меня нет абсолютно никаких ноток раздражения в отношении этих людей...


О приватности. Насколько вы готовы пропускать СМИ и других людей в свою личную жизнь? Потому что в комментариях к материалам, кроме пожеланий добра и здоровья, местами начинается полный бардак.

Я физически не могу прочитать все комментарии и не стремлюсь к этому. А так — да ради бога. Все люди разные, все хотят выразить свою позицию и пускай озвучивают. Очень бы не хотел, чтобы был, как говорится, «срач».

Я хочу, чтобы все понимали мои цели. Может быть, я нечетко их озвучил, хотя я пытался это делать при каждом интервью.

Это не проект, который позволит мне заработать. И я, по большому счету, не работаю на деньги. Сейчас нет ни одного счета, на который бы собирали деньги Андрею Николаевичу. Я способен прокормить сейчас свою семью самостоятельно.

«Жизнь человека» — образовательный проект. Я хочу, чтобы как можно больше людей задумались о своём здоровье. Поняли, что онкология рядом, и она не выбирает возраст. И любой человек, который достиг сорока лет, должен думать о скрининге. Идея такая.


«Жизнь человека» — все же больше образовательный или просветительский проект?

Просветительско-образовательный. Впрочем, он и для тех, кто здоров и думает о своем здоровье. Я хочу, чтобы они были крайне насторожены насчет своего здоровья. Не хочу вызывать канцерофобию, конечно.

Люди должны понимать, что делать, если заболеют. Для  этого нужно знать, какие действия предотвращают рак. И про это у нас будет целый материал. Я отвечал уже на некоторые вопросы про скрининг: с какого возраста, какой скрининг, как нужно его делать.

Однако я не специалист по скринингу. Это очень глубокая и емкая тема. Я не владею всей информацией, могу только осторожно и частично информировать людей. А люди, которые серьезно занимаются скринингом, будут отвечать на эти вопросы.

Онкологическим больным я всегда повторяю: относиться к болезни нужно серьезно, но с пониманием того, что это хроническая болезнь. Вы имеете возможность полноценно жить все время, что вас лечат. Это не должно кардинально менять ваши планы. И вы можете справляться с осложнениями грамотно и добиваться всех тех целей, которые ставили до болезни.


Кстати, о пациентах. Вы говорили о том, что пациентам надо оставлять возможность для веры, для совмещения лечения с безопасной альтернативой, если вера облегчает человеку боль. Как врачу, который придерживается доказательной медицины, балансировать в общении с пациентом, чтобы он не навредил себе и не отказался  от традиционного лечения?

Нужно четко расспросить больного, какой нетрадиционный метод он хочет применить. Если речь идет об агрессивных веществах вроде настойки чистотела, перекиси водорода, том, что может ухудшить состояние больного и повлиять на его соматический статус, то надо категорически отказываться. Вплоть до того, что врач может отказать в традиционном лечении, если пациент настаивает на опасной «альтернативе».

Если человек хочет «почистить чакры», пить «заряженную» воду, употреблять вытяжку семян льна — в общем, безвредные вещи, то пусть делает это. Если он сможет укрепиться в своей вере в выздоровление, это только хорошо.

Обязательно скажу — голодать нельзя ни в коем случае. Кто бы что вам ни говорил, слушайте рекомендации своего доктора, строго придерживайтесь их.



О том, как изменить российскую хирургию и образование

Аудитория вашего проекта — пациенты, родственники пациентов и обычные люди, которые должны знать про то, как не заболеть. А что вы хотите сказать врачам?

Я хочу, чтобы у меня стало как можно больше единомышленников в другом моем проекте — проекте изменения обучения хирургической онкологии. Не все его поддерживают. Считают, что не нужно ничего менять, все и так хорошо. На самом деле менять нужно очень много, и мне кажется, что с каждым годом ситуация будет только ухудшаться. Компетентность наших профессиональных кадров не растет, а снижается.

Мало-мальски хороший, перспективный, владеющий английским языком и стремящийся к чему-то доктор чаще всего утекает куда-то туда, на Запад. Люди, которые остаются здесь, могут быть не готовы к тем изменениям, которые ждут медицину. Это касается безопасности врачей. Мы видим, что сейчас вводится в законодательство термин «ятрогенное преступление». К докторам начинают относиться как потенциальным преступникам, что само по себе абсолютно неправильно и лишено здравого смысла.

Ни в одной стране мира нет такого подхода. Что такое преступление? Должен быть замысел, мотив, субъект, преступление и наказание. Злоумышленник должен замыслить, причинить вред и попытаться скрыться. Это то, что я бы хотел остановить, изменить.


Каким образом?

Нужен диалог. Диалог с юристами, круглый стол, назовите это как хотите. Это нужно будет менять. Посмотрим, насколько. Это одна из тех проблем, о которых я бы хотел предостеречь коллег.

Если сейчас не изменить систему образования и не повысить компетентность, престижность, финансовую составляющую, скажем так, нашей профессии, то мы останемся без докторов очень скоро. Без хороших докторов.


А почему вы сами не «утекли» на Запад?

Я патриот, я люблю свою страну. Как-то писал в комментах: «Родину не выбирают, родине не изменяют, родина начинается с тебя».


А что вы вкладываете в понятие «патриотизм»? Сейчас оно в СМИ, в пропагандистских медиа буквально изнасиловано.

Да, это так. Почему-то сейчас слово «патриот» употребляется почти всегда в кавычках и в негативном плане. Но патриот — тот, кто пытается своими силами что-то изменить к лучшему на своем месте.


Не боится критиковать…

Да, не кричать на всю страну, что ты патриот, критиковать всех и ничего не делать. Мне очень импонирует фраза Верещагина: «Я мзду не беру, мне за державу обидно». Хочу, чтобы высшие эшелоны и чиновники так говорили. Ведь речь о чиновниках в основном. А сажают докторов, учителей. Возможно, с моим весом нас услышат.


Перечислите болевые точки отечественной онкологии, пожалуйста.

Могу сказать об онкологии, но, по большому счету, это относится к хирургии в целом. Во-первых, мало кто знает английский язык. Любой хороший специалист сейчас обязан знать английский язык. Уровень хотя Intermediate, а лучше Upper. Это необходимо, чтобы общаться и читать специальную литературу. Сейчас вся настоящая трендовая литература выпускается на английском языке.

Вторая проблема — отсутствие общих знаний. Люди выпускаются из института и не могут ответить на вопросы об общей патологии и так далее. Третья — уровень образования крайне низкий. Программа обучения устарела. Преподают люди, которые преподавали ее в СССР. Они не знают современных взглядов на проблему и у них нет никакой мотивации — они получают копейки.

Но их нельзя просто взять и уволить. Ведь это люди, а не балласт.

С ними ничего не сделать. Нужно воспитывать новую генерацию.  Поймите, нельзя винить человека за то, что он жил в той системе.


Я-то понимаю.

И он вырос в этой системе, живет по ее принципам, и вдруг его пытаются изменить. Но если не поменять сейчас программу, начиная с уровня ординатуры… Последствия будут печальными, как я уже говорил.

Ординаторы — по сути, потенциальные преподаватели. Медицина и медицинское образование в России изменятся, если им дать новую концепцию, новую ментальность, следить за всеми изменениями, которые постоянно происходят во всех медицинских специальностях. Для этого всему медицинскому сообществу нужно развиваться, нужно заниматься наукой так, как это принято во всем мире.
Если этих преподавателей не воспитать сейчас, на смену прежним никто не придет. Будущее за новыми проектами. Это молодые и пока маленькие проекты, как, например, Высшая школа онкологии Фонда профилактики рака

Но ВШО — это новый принцип обучения. Здесь формально получают диплом обычной ординатуры, но резидентам проекта вкладывают в голову немного другое, и работают они по иной схеме. 

Так появляется медицинское бизнес-сообщество, как я это называю. Они будут друг за друга держаться, не терять связь и обучать других. У них уже есть внутренняя потребность обучать, и они «менторят», то есть они берут шефство над молодыми и общаются с ними на равных. И благодаря этому через какое-то время период «феодальной раздробленности» в медицине пройдет.


Сейчас у молодых хирургов нет доступа к пациентам. Как с этим работать?

Никак. Доступа у них не будет. Во-первых, отделений, где действительно хорошо оперируют, не так много. Я понимаю, почему такой спрос на НМИЦ онкологии им. Петрова в Санкт-Петербурге — потому что люди, которые работают там, настоящие лидеры. Смотреть, как они оперируют, и чему-то хотеть научиться там — естественное стремление любого человека, который хочет чего-то достичь, увидеть, как работает мастер. Если на отделении обучаются 17 клинических ординаторов, максимум, что можно там сделать ординатору —посмотреть, а если повезет — поассистировать, и то не всегда. Не знаю, что нужно сделать ординатору, чтоб его допустили до стола.


Может, есть проблема в пациентах? Есть же стереотип, что надо оперироваться у профессоров, заведующих отделений и прочих светил.

Это проблема недоверия больного, а также юридическая. Формально и фактически ординатор не может быть оператором и не имеет права становиться на место хирурга. За пациента всегда отвечает его лечащий врач. Если что-то с ним произойдет, если кто-то узнает, что он частично был оперирован ординатором, проблемы будут очень большие, особенно в ситуации если происходят осложнения операции.

Двух лет ординатуры явно недостаточно. Хотя бы четыре года нам необходимы.

Курс онкологии в институте — никакой. Нет никаких знаний по онкологии к моменту выпуска из вуза у подавляющего большинства выпускников. Они все забыты.

 Оптимально использовать эти два года как базу. Начитывать хорошие лекции по базовым знаниям в онкологии и учить работе в составе мультидисциплинарной команды для выработки тактики лечения онкологических больных.

Нужно учить работе с медицинской документацией. Ординатор должен уметь работать с ней правильно. По большому счету, это работа с историей болезни. Мы от этого никуда не денемся. Умение общаться с больным приходит вместе с этим процессом. Общение с пациентами вообще больная тема для нашей страны, ему нужно обучать отдельно. Так что в этот курс должны войти базовые навыки общения с больным.

Надо использовать эти два года для получения базовых мануальных навыков во время реальных операций. Это вязание узлов без распускания, сшивание кожи, установка дренажей и то, что не влияет на результат лечения и операции, то, что не может негативно сказаться на больном — все можно отработать за эти базовые два года. Плюс навык ассистенции, навык первого ассистента очень важен — умение помогать и не мешать одновременно. Это тоже прививается только в процессе практики.

Еще важно получить хотя бы два-три курса навыков на симуляторах. Есть симуляционные центры, специальные тренинг-боксы, на которых человек может отрабатывать базовые навыки малоинвазивной хирургии, которые ему пригодятся.

Сейчас, по большому счету, ординатор выпускается из ординатуры, не выполнив ни одной операции. Таких 95%. Диплом у него есть, но практики нет. Будем честны — это еще не врач, а заготовка. Если человек хочет, то еще два года сделают из него настоящего хирурга-онколога.


А что для этого должно измениться в законодательстве?

Ординатуру удлинять не надо, в этом вся простота моего проекта. Схема такая: два года прошло, диплом есть. Нет необходимости что-то выдумывать и менять на законодательном уровне. Нужно выпускника устроить на 0,25 ставки в клинику, где работает ментор. Этот выпускник — уже доктор, у которого есть диплом, есть официальный доступ к больному, он может официально фигурировать во всех документах, операционном журнале, ассистенции. У него уже другой статус.

Он приходит к пациенту и говорит ему не «я ваш клинический ординатор», а «я ваш лечащий врач». Это огромная разница. И тот навык, который он получил в ординатуре, даст возможность больному понять, что перед ним действительно доктор. Он будет адекватно общаться с больным, а пациент будет этого доктора уважать. Это первый момент.

Второй момент — специалист имеет доступ к телу пациента, возможность оперировать. Третий момент, самый важный — ментор. Человек, который своему подопечному «поставит руки» в прямом смысле слова.

У резидента должны быть после двух лет ординатуры базовые навыки, которые надо проверять регулярно. Это не должен быть человек, который всю базовую ординатуру ничего не делал. Он будет обязательно проходить специальные психологические тесты, тесты на знание теории. Он должен понимать общие моменты, нюансы.

Четвертый момент — базовый навык шитья, вязания и лапароскопии. С этими навыками за два года можно сделать из человека хи-рур-га.


На базе каких учреждений можно этот проект воплотить? Есть ли те, кто уже тянет руки?

Озвучивать пока не буду. Это несколько городов и учреждений — от трех до пяти пока.

Основной критерий отбора организаций  — возможность нормально сотрудничать с администрацией, которая должна выделить 0,5 ставки для двух резидентов. Второе — наличие ментора, который готов учить, у которого есть большой поток больных. Это такой High Volume Centre. Такие менторы в год должны выполнять определенное количество операций. Ментор должен уметь делать весь спектр операций — как открыто, так и, в идеале, лапароскопически. Это еще посмотрим, потому что готовые обучать есть, но не все владеют полным спектром лапароскопических вмешательств. Может, это мешать не будет — пока главное, чтоб человек просто хорошо оперировал. Если он будет хорошим «открытым» хирургом, он всегда сможет потом прийти к лапароскопии. Будем думать как лучше отбирать менторов.

Ментор в процессе обучения должен давать оперировать своим  выпускникам на каких-то этапах операций, убедившись, что они все поняли. В общем, сначала теория, затем просмотр операций, осознание и понимание ответственности и процесса. Это четкое вдалбливание философии вмешательства, принципов операции. Все это нужно сдать как экзамен по теории, а только потом можно на практике приступить к отработке каких-то самых простых этапов.

Если ментор видит, что человек освоил этот этап, он может переводить его на следующий. И так этап за этапом. К концу этой программы обучения, по истечении двух лет, у человека должно быть определенное количество самостоятельно выполненных операций.  

Последнее и очень важное — аудит качества обучения и менторов. Это будет происходить раз в полгода года. Мы создадим институт аудиторов. Они уже тоже выбраны и дали свое предварительное согласие на этот проект. Главным аудитором я пока вижу себя.


Каков срок создания этой программы?

Есть важный момент, который нас ограничивает — отсутствие денег. Этот проект подразумевает оплату ментора и резидента. 

Резидент, который пришел в хирургию, не должен думать, на что ему прожить. Но 0,25 ставки — это копейки. Он должен получать не менее 50 тысяч в месяц, на мой взгляд. 

сли этот молодой человек не обременен семьей, то ему этих денег должно хватить, чтобы нормально прожить месяц. Я в свое время жил на гораздо меньшие деньги, поверьте. И зарплата ментора должна начинаться от 100 тысяч минимум, даже, думаю, 150 тысяч рублей. И это будет оптимальная оценка этого очень тяжелого труда.

Могу сказать, что найти менторов на эту программу было не просто. Сейчас нас держит только финансовая часть. И экономическая составляющая в принципе уже выбрана. Сейчас идут активные переговоры с экономистами. Думаю, что скоро будет создан фонд, который начнет аккумулировать деньги. Но начать эту программу можно раньше. Уже есть два ментора, которые готовы пока бесплатно взять двоих человек. Пока я не буду называть их фамилии, пусть это останется в секрете. На базе двух клиник, одна из которых в Петербурге, мы возьмем четырех человек и начнем обучение двух ординаторов по этой программе. Пока тех, кого мы лично знаем. Которые только-только окончили ординатуру. Это будет в сентябре.


Сколько денег нужно на эти 5-6 центров? И откуда они должны идти: бизнес, государство?

Госфинансирования мы не ждем и не будем его добиваться. Потому что это долго, нудно и с непонятным результатом в итоге. Очень много писанины, бюрократии и препонов. 

Это будет фонд целевого капитала— эндаумент. Пока не буду раскрывать всех деталей, но там будет нюанс, который позволит, скорее всего, для всех, кто вносил деньги, эти деньги сохранить. По сути это будет депозит. Если тем, кто вкладывал деньги, они понадобятся обратно, теоретически мы сможем эти суммы вернуть. Наши экономисты над этим думают. Пока над всей этой историей работаю я и четверо моих помощников.



О личном, главном и снова о медицине

Как изменилось ваше отношение к жизни и времени после болезни?

Время начинаешь ценить больше. И начинаешь реально торопиться. Понимаешь, что очень  много планов, которые хотелось бы реализовать. И фактически пытаешься использовать каждую минуту. Это правда. Раньше можно было сделать завтра или потом. Сейчас такого нет. Нужно делать все быстро.

Правда, не всегда позволяет состояние. Иногда бывает, что после «химии» хочется просто закрыть глаза и лежать. Я это позволяю себе делать, конечно.


Что для вас сейчас самое главное?

Первое место — семья, потом проект, а потом клиника. Онкологическое отделение, которые здесь создается в клинике, будет уникальным. Мы работаем не в специализированном онкологическом учреждении, но берем весь спектр онкологических операций, делаем их хорошо и совершенно бесплатно для наших больных по квотам.  Все знают, что здесь никто не оперируется за деньги.

К исходу этого года я подготовлю доклад про экономическую модель онкологического отделения на базе многопрофильного стационара. Потому что можно зарабатывать, можно делать большую хирургию, можно держаться на плаву и иметь хорошую зарплату для врачей. А это очень важно в наше время. Имея даже эти ограниченные финансовые ресурсы, у нас явно недооценена онкологическая составляющая. У нас много операций, которые идут в ущерб или убыток отделениям.

Получается, что большая хирургия убыточна. Но онкодиспансеры не могут не брать людей с показаниями к большим операциям. Поток большой, а больные, как правило, с большими и тяжелыми ситуациями. Эта категория больных, по большому счету, не позволяет отделению зарабатывать или хотя бы быть самоокупаемым.


Что с этим делать?

Увеличивать тарифы. Средняя стоимость большой хирургической операции — от 300 до 500 тысяч рублей при неосложненном течении. А государство этот случай оценивает в 220 тысяч по федеральной программе госгарантий. Тариф в системе обязательного медицинского страхования в два раза меньше. Не оперировать нельзя, оперировать невыгодно — зарплату нечем платить, расходные материалы не на что покупать. А что-то делать нужно.


В общем, государство должно увеличить финансирование онкологической помощи, причем так, чтобы до исполнителей дошли деньги, верно?

Именно.


Страдания и болезни — вещи, которые часто меняют людей или их отношение к жизни. Иногда они учат людей чему-то. На вас болезнь тоже оказала влияние — вы, как минимум, начали просветительский проект, на который раньше вряд ли нашли бы время.

На мой взгляд, бессмысленно было бы вести проект, если бы я не заболел. Меня бы никто не услышал. Обычных людей в стране никто не слышит. Что бы они ни говорили, что бы ни писали, какие бы правильные вещи ни излагали.

А рак сделал меня сильнее. Рак сделал мой голос громче. Поэтому есть все шансы реализовать все изменения, что произошли в моей голове. Я хотел этот проект и думал делать его на базе клиники. Собственно, я так и обучал онкологов. Просто теперь это вышло на другой уровень. И я надеюсь, что это проект будет успешным.


Вам приносит это радость, счастье?

Я всегда испытываю радость от своего дела. Я никогда не испытывал стресс на работе, поверьте. Многие пишут, что это стрессовая работа.У меня был стресс, но не связанный с работой. Конечно, я переживал за больных. Но в операционной это не стресс для меня, а радость. и сейчас это радость, пусть и случается  редко.

Не могу сказать, как это меня изменило.

Знаете, есть такое чувство. Когда я прихожу в клинику, то ощущаю это трепетное чувство перспектив. Оно зарождается где-то здесь (показывает на солнечное сплетение), замирает…


Да!

Когда я пришел в клинику полтора года назад, было сложно. Но за это время мы сделали большой рывок. И сейчас это ощущение перспектив, которые я могу воплотить в жизнь, не пропадает. Это главное.


Вас часто спрашивали, почему вы стали хирургом. Но я не видела исчерпывающих ответов на этот вопрос. Почему ваша профессия не источник стресса для вас? Для чего вы этим занимаетесь, почему это вас так, как говорят мои ровесники, «прет»?

Мне нравится, когда пациент уходит на своих ногах домой. Мне нравится делать большие сложные операции, когда больные после этого поправляются. А когда человек приходит через полгода и говорит «спасибо, Андрей Николаевич», нет ничего лучше. Это заставляет меня жить.


Но когда вы шли в профессию, вы еще об этом не знали.

Я всегда хотел помогать людям. Помните легенду о Данко? Когда погас последний костер, человек вырвал из груди свое горящее пламенное сердце и осветил им путь для других. В Ташкенте, где я жил, на станции метро «Горьковская» был большой барельеф с Данко. Моя первая учительница, Любовь Афанасьевна, рассказывала эту легенду, когда я был в первом классе. Она была настолько чувствительной и вдохновляющей, я помню каждое ее слово. Она могла заплакать, когда рассказывала что-то.

Еще был рассказ, в котором маленький мальчик должен был вертеть шток, поднимающий уголь на поверхность. Рассказ заканчивается трагично, ведь все там болели силикозом и туберкулезом. И Любовь Афанасьевна плакала, когда читала нам этот рассказ.

Второй пусковой момент — это урок музыки в первом классе, на котором наш учитель поставила нам для прослушивания «Реквием» Моцарта и очень живописно описала борьбу хирурга за жизнь больного под это произведение. Видимо, очень важно, кто тебя учит в детстве.


Фото: скриншот видео портала «Такие дела»

Редакция благодарит за помощь в подготовке материала научных коммуникаторов Фонда профилактики рака Лизавету Дубовик и Лизавету Бабицкую

Полина Полещук
Полина Полещук
Поделиться с друзьями
Другие статьи по теме
Новые материалы