Риск как норма: чему врачей не учат в ординатуре

24.03.2020
2296

Некоторые хирурги признаются: за два года ординатуры они не научились ничему, только заполняли документы. Это люди, которые плохо учились, или что-то не так в системе? Где именно слабые места в подготовке молодых российских врачей? Портал Profilaktika.Media, Фонд профилактики рака и «Настоящая редакция» поговорили с начинающими медиками из разных регионов России.

Мы выбрали героев, которые пошли в профессию по призванию, но ощутили пробелы в своем образовании, когда начали самостоятельно практиковать. Мы понимаем: это частные случаи. Но не можем исключить, что проблема носит системный характер, и в реальности недополучивших знаний врачей гораздо больше.

Что такое ординатура?

Сразу после выпуска из медицинского университета вчерашний студент может пойти работать, например, участковым терапевтом. Однако, чтобы освоить более узкую специализацию, например, онкологию, неврологию, гинекологию, нужно окончить ординатуру.

Эта образовательная ступень мало похожа на обучение в университете: врача-ординатора прикрепляют к отделению в больнице, где он выполняет поручения руководителя и параллельно посещает редкие лекции и зачеты. Качество обучения ординатора во многом зависит от коллектива, в который он попал. Либо будущего врача познакомят со всеми тонкостями выбранной профессии, либо, наоборот, доверят только бумажную работу. 

Поступить в ординатуру с недавних пор можно только платно или по целевому направлению. При последнем варианте за будущего ординатора платит организация, направившая его на обучение. Врач, в свою очередь, обязан после ординатуры вернуться в это учреждение и несколько лет работать там. 

Плата за обучение — вопрос не праздный. Стоимость двух лет учебы в среднем составляет  500-600 тысяч рублей. Например, год ординатуры в НМИЦ онкологии им. Н. Н. Петрова стоит 240 тысяч рублей. Те, у кого таких денег нет, вынуждены либо идти работать в первичное звено — поликлиники, либо уходить из медицины. 

Спасти от кровотечения

Максим Черных даже в детстве оперировал игрушки. Он так мечтал стать хирургом, что в поисках практики отправился в самое пекло — переполненную пациентами областную больницу. Но даже после окончания интернатуры Максим чувствовал, что у него есть не все навыки, необходимые для практики.

Специальность: хирург-онколог

Стаж работы: 4 года

Город: Челябинск

— В детстве у меня был огромный медведь с белой грудкой. Мама однажды пришла и увидела, что на грудке игрушки зеленое пятно. Я его разрезал, что-то там поделал, зашил и намазал сверху зеленкой. 

Мне нравится, что я могу найти проблему и решить ее, помочь человеку и даже спасти его. И что я знаю ответы на многие вопросы. Когда пришло время определяться с интернатурой, я выбрал ту кафедру хирургии, где по сравнению с другими теоретической подготовке уделяли больше внимания. Наверное, еще одна моя любовь —  дотошность, мне важно все понимать головой, а не просто работать руками. 

Недостающий навык: не умел делать некоторые базовые хирургические процедуры и операции, например, плевральную пункцию

— В Челябинске есть областная больница, там дикая нехватка рук: огромный поток, экстренные пациенты, все кипит. Я выбираю это место для интернатуры. Приезжаю в семь утра, поднимаюсь на седьмой этаж в хирургию. В ординаторской — пять хирургов. В ответ на приветствие — полная тишина. Я — интерн, и тут меня не ждут. Все хирурги молодые, старше меня лет на пять, помощники им не нужны. Пришел заведующий, сказал:  «Короче, Макс, за оставшиеся полгода ты должен научиться оперировать все грыжи: паховые, пупочные и белой линии живота, один хотя бы пузырь должен прооперировать сам. Вот сидят тунеядцы — хватай одного и садись на шею. Они будут отбрыкиваться, но ты садись». И заведующий ушел. А хирурги, по очереди каждый, меня отфутболили. Решилось все после звонка моего тестя бывшему заведующему отделением — как оказалось, тесть был его учителем. Назавтра я официально был включен в состав операционной бригады на всю следующую неделю. 

С сертификатом хирурга я мог работать в трех местах. В абдоминальное отделение (там лечат заболевания и травмы брюшной полости — прим. ред.) было не прорваться. Можно в поликлинику, но это медленная смерть для хирурга. Оставалась гнойная хирургия. Я не хотел, но пошел в туда  — в этой же больнице, двумя этажами выше. Там был реальный доступ к пациентам. Про гнойку ничего не знал, кроме того, что читал в книжках – где гной, там и режь. Вот там я и окунулся в настоящую работу хирурга с головой: чуть ли не в первый же день меня пустили в операционную, в перевязочную взяли. Прошла неделя — я уже перевязки сам делал. Еще неделя, и мне дали самому некрэктомию сделать — слоями убирать омертвевшую кожу, чтобы инфекция не распространялась дальше по тканям организма. Я делал это один, потому что у нас была катастрофическая нехватка рук — три человека, между которыми делилось все отделение в сорок человек. 

Шли операции, в это же время работал приемник, поступали пациенты. Это была просто жесть, но мне нравилось! На выпускном экзамене из интернатуры можно было сдавать устный зачет или показать маленькое видео с твоей ассистенцией на операции. Я сделал видео, как выполняю ампутацию бедра сам, и это выделялось на фоне других. Я научился тому, что мне понадобилось уже совсем скоро — после интернатуры меня приняли на работу в это же отделение. 

И это была большая удача. Но, к сожалению, я научился не всему необходимому. На самостоятельном дежурстве мне предстояло в одиночку сделать плевральную пункцию (прокол оболочки, покрывающей легкие и стенки грудной полости, чтобы удалить скопившуюся жидкость — прим. ред.), которую до этого я не делал и даже не присутствовал, когда процедуру выполнял кто-то другой — просто не совпало. Такое бывает: например, многие хирурги спустя несколько лет работы ни разу не делали аппендэктомию (удаление аппендикса — прим. ред.) — хотя, казалось бы, это базовая и простейшая операция.

Чем опасно для пациента: риск для жизни

— Мой опытный коллега с прошлой работы рассказал, что сам однажды во время плевральной пункции проткнул селезенку пациента, и пришлось экстренно в операционную везти человека из-за внутреннего кровотечения, так как высок риск смерти. В тот раз все обошлось, и в моем случае я справился тоже. Но это был риск.

Как справился: пошел учиться дополнительно, в ординатуру Высшей школы онкологии (Санкт-Петербург, Россия)

— Помню день в конце первого года петербургской ординатуры: я выписал пациентку, которой сделал первую в своей жизни резекцию желудка (удаление части желудка — прим. ред.). Среди хирургов эта операция считается «вышкой». Желудки не оперируют в некоторых больницах даже хирурги с пятилетним стажем. Недавно мой наставник встречался с однокурсником, который в НИИ работает, тот спросил: «Лех, у тебя там нет случайно кишки какой-нибудь легенькой? Прооперировать хочу». У него девять лет стажа, и он ищет кишку, а я их уже штуки четыре прооперировал. Как бы уровень, да? Два года назад я оперировал свою первую базалиому (одна из разновидностей рака кожи — прим. ред.) в интернатуре и чуть от стресса не умер. Элементарная операция, маленький шовчик. Я когда это делал, с меня сто потов сошло, запотели очки. Если бы я в тот момент думал, что скоро буду желудки сам оперировать, я бы не поверил. 

Сколько пациентов: По словам Максима Черных, в гнойное отделение Челябинской областной больницы в среднем поступает более 2000 человек в год. 

 oKD1tRtwsaw.jpg

Максим Черных. Фото: личный архив.

Настроить на жизнь

В школе хирург-онколог Анатолий Атасов заболел мотоциклами и медициной. Но попав на работу, он ощутил, что мало таланта и хорошей реакции, чтобы сохранить жизнь пациента, даже если они подкреплены добротной теоретической подготовкой и практикой за операционным столом. 

Специальность: хирург-онколог 

Стаж работы: 3 года

Город: Оренбург 

– С седьмого класса я прицельно готовился в медицинскую академию. Конкурс — пять человек на место. У меня был план: не пройду — в армию, а потом поступать снова. В итоге прошел с первого раза на лечфак на бюджетное место.

Первую работу нашел на ярмарке вакансий, в радиологии. Но хотелось работать хирургом. И вот однажды после рабочего дня звонит начмед и сообщает, что освободилось место в хирургическом отделении онкодиспансера. Решается судьба путевки в ординатуру по этому направлению. Если я приеду к главврачу в течение часа, то меня возьмут. Я как был в майке, шортах и бородатый, так и прыгнул на мотоцикл. Примчался, главврач спрашивает: «Хочешь работать в хирургии?» Не задумываясь согласился, хотя представления не имел, в чем специфика. Только отдаленно понимал, что буду иметь дело с лечением опухолей головы и шеи. Меня потом радиологи отговаривали: «Да ты что, это гортань, слизь, противно». Но я именно о хирургии мечтал. Здесь много адреналина. Когда в больницу привозят задыхающегося пациента, счет идет на минуты, успеем поставить трубку — будет дышать. В больницу врача могут вызвать и днем, и ночью. Бывает, что после операции выходишь мокрым с головы до ног — такое напряжение. И результат приносит удовлетворение. Если бы не хирургия, я бы угас.  

Недостающий навык: умение сообщить пациенту о тяжелом диагнозе.

– Чтобы получить эту работу, нужно было учиться в ординатуре по направлению челюстно-лицевой хирургии в СамГМУ. Я горжусь, что в самарском меде получал знания у именитых профессоров, но практики там не хватало. Нас было десять ординаторов, а пациентов не так много. Мы чуть ли не дрались, чтобы хоть раз в неделю подержать крючки на операции, поэтому через некоторое время я перевелся в Самарский областной онкодиспансер. Вот там получил опыт: меня не загружали бумажками, и я каждый день ассистировал хирургам. Параллельно получил теоретическую подготовку. Вопрос от преподавателя мог прозвучать в любой момент, и материал нужно было знать наизусть, так что каждый вечер я штудировал учебную литературу в библиотеке. На съемную квартиру зарабатывал по выходным: водил маршрутный автобус в Оренбурге. Такой график выжимал все силы, поэтому второй год ординатуры я решил проходить в оренбургском онкодиспансере. Меня приняли врачом-стажером, и мне было не стыдно занять эту должность, потому что я уже получил хорошую практику. Но даже с такой солидной подготовкой в первые годы мне не хватало навыков общения с пациентами. Словом можно ранить и даже убить. Врач должен знать, как сообщать о диагнозе, а я не умел правильно это делать.

В чем опасность для пациента: пациент может не прислушаться к рекомендациям врача и получить рецидив; может совершить самоубийство, если ему неправильно сообщить о тяжелом диагнозе.

– Например, приходит пациент с раком губы. Мы даже не задаем вопрос: «Курите ли вы». Спрашиваем: «Сколько лет вы курите?» Так вот далеко не факт, что после операции он бросит сигареты. Он может сказать: «И что? Я курил и продолжу. Ничего не случится». В таком случае, говорить нужно без обиняков: «У вас рак. Если вы не бросите курить, то умрете». Иногда удается повлиять на человека, и родственники благодарят: «Мы столько лет пытаемся уговорить его бросить курить – бесполезно, а вы что-то ему сказали, и он перестал». Но если не найти подхода к пациенту, что будет? Ясно, что.

Бывают, наоборот, чересчур мнительные пациенты, способные даже на самоубийство после известия о диагнозе. О таких случаях я слышал. Этим людям нельзя с ходу раскрывать результаты анализов, нужно морально подготовить. Мы начинаем издалека, беседуем, если есть возможность, подключаем родственников. Знания психологии важны и для того, чтобы поддержать пациента во время выздоровления. Если он не настроен бороться за жизнь после операции, у него пропадает аппетит, питательные вещества не поступают в организм в достаточном количестве и понеслось: отеки, нагноение раны, швы не держат, падает иммунитет. И человек может умереть, например, от пневмонии, потому что не замотивирован, в том числе, своим лечащим врачом.

Если бы нам преподавали эту дисциплину в ординатуре, можно было бы не изобретать велосипед. Это позволило бы снизить риск импульсивной негативной реакции на сообщение о диагнозе и повысить эффективность лечения. 

Как справлялся: советовался коллегами, которые были в доступе, прежде чем что-то сделать

– Перед тем, как сообщить диагноз своему первому пациенту, я тысячу раз переспросил у опытных коллег, с чего начать разговор, как построить беседу. И постепенно уже сам начал это понимать. Но ведь наверняка есть протоколы, которые помогут врачам строить диалог, исходя из индивидуальных особенностей человека. У нас с коллегами негласно сложилось собственное разделение на психотипы. Я получал эти знания с опытом, наблюдая за работой других хирургов. У нас есть медсестра, которая делает перевязки и постоянно общается с пациентами. И если она нам говорит: «Такой-то пациент загрустил», — то мы с ним беседуем, подбадриваем. Когда это удается, то и раны начинают быстрее заживать, и аппетит появляется. А там и выписка. Вот почему так важно понимать принципы, отвечающие за психологическую реакцию людей на стресс, владеть приемами убеждения, знать, каким способом поддержать человека, который опустил руки.

Сколько пациентов: В 2018 году злокачественные новообразования выявлены у 9 825 жителей Оренбургской области.

 Анатолий Атасов.jpg

Анатолий Атасов. Фото: Ольга Голенских.

Навыки общения с пациентами — необходимая для врача дисциплина, которой мировая медицина уделяет много внимания. Протоколы, о которых говорит в своем монологе Анатолий Атасов, действительно существуют. В них описаны стратегии коммуникации с пациентами в разных ситуациях, например, при сообщении плохих новостей людям с онкологическими заболеваниями.

Спланировать лечение

27-летняя Ирина Зароченцева два года работает педиатром в одной из частных клиник Самары. Врачом она мечтала стать с восьмого класса, полюбила педиатрию на старших курсах меда. После окончания интернатуры Ирина поняла, что на некоторые факты, которые считаются традиционными в российской медицине, весь остальной мир смотрит иначе.

Специальность: врач-педиатр

Стаж работы: 2 года

Город: Самара

– Мне важно, что врач — помогающая профессия, я могу проявить сострадание и увидеть результат своей работы. После школы я поступила в Самарский государственный медицинский университет на лечебный факультет. На четвертом курсе у нас начался цикл по детским болезням. Мы ходили в детское отделение больницы им. В. Д. Середавина. Тогда я поняла, что хочу быть педиатром. Специальность я получила в интернатуре, которую проходила на кафедре детских болезней СамГМУ. Как детский врач я постоянно нахожусь в рабочем тандеме с пациентом и его семьей. Это и облегчает, и усложняет дело. Совсем маленький ребенок ничего не может тебе сказать. Всю словесную информацию получаешь от его родных. Ребенок более старшего возраста, как правило, описывает свое состояние сам, а родители, в свою очередь, могут видеть ситуацию по-другому. 

Недостающий навык:  умение ориентироваться в системе организации медицинской помощи

– Ожидания от работы не совпадают с тем, с чем приходится столкнуться молодому врачу. Когда начинаются практические дисциплины, – терапия, хирургия, акушерство – ты погружаешься, но не видишь профессию в целом, открывается лишь верхушка айсберга. За кадром остается огромное количество важной информации. Например, ты приходишь в палату к пациенту с бронхиальной астмой.  И тебе педагог говорит: «Ребята, смотрите, вот пациент А., ему 55 лет, у него такой-то стаж бронхиальной астмы, давайте его посмотрим, соберем анамнез, решим, как будем его лечить». Ты не знаешь, например, какие пациент должен получать льготные лекарства, чем еще его государство должно обеспечивать, как строится этот процесс, можно ли выбить для него современные дорогостоящие медикаменты, есть ли вообще в России возможность их купить? Какие методики лечения доступны? В университете были только пациент и его болезнь. На выходе же оказывается, что ты не имеешь представления обо всей остальной структуре организации медицинской помощи. Большой пласт знаний, касающихся формальной стороны работы, пропускается. 

Чем опасно для пациента: повышенная тревожность пациента из-за неуверенности врача, неэффективное лечение из-за неточных рекомендаций

— В каких-то случаях я, наверное, из-за отсутствия опыта назначала слишком много обследований. Наверняка в каких-то ситуациях могла бы пациентов быстрее успокоить. Когда я только начинала работать, совершенно не было опыта принятия этой большой ответственности на себя. Это шок и сплошное беспокойство. Первое время я всем пациентам перезванивала, уточняла – все ли у них в порядке, помогло ли назначенное лечение. 

Как справилась: узнала систему, пройдя ее как пациент.

— Мне, можно сказать, повезло — после интернатуры я сразу ушла в декрет. И подготовка к рождению ребенка внезапно стала отправной точкой, после которой я по-другому взглянула на профессию и поняла, сколько всего еще не знаю. Никто не объяснял мне, как у детей лечить ОРВИ, как помогать маме налаживать грудное вскармливание. А это и составляет основу работы педиатра. На один вопрос про условную пневмонию приходится 100 вопросов, типа: «У нас две недели после сада не проходят сопли, нарушен вакцинальный график, что делать?» При этом, в аптеках куча препаратов от ОРВИ. Ты думаешь: «Что я должна назначить? По какой схеме? Почему у трех врачей три разные схемы лечения ОРВИ, а в рекомендациях указана четвертая? На какой клинический опыт я должна опираться? Как я его должна выработать?» Я начала читать и поняла, что нет препаратов, которые влияют на течение ОРВИ, и надо просто дать ребенку питье, жаропонижающее при температуре, промыть нос и проветрить комнату. Тогда все начало вставать на свои места, и жизнь стала проще. Дочку я лечу сама, в поликлинику ходим только делать прививки.

Сколько пациентов: в 2017 году в Самарской области  было зарегистрировано 518 882 ребенка от 0 до 14 лет. Большинство из них — пациенты врачей-педиатров. 

Ирина Зароченцева.jpg 

Ирина Зароченцева. Фото: личный архив.

Принять правильное решение

Нине Крючковой 28 лет, Красноярский медуниверситет окончила с отличием, работает кардиологом в городской больнице. Ее рассказ похож на книгу Михаила Булгакова «Записки молодого врача», в которой калейдоскопом мелькают заученные параграфы учебника по анатомии, но на практике все оказывается иначе. И только смекалка, воля и интуиция помогают врачу не опустить руки перед трудностями. Прошло два века, а опыт врача, по сути, тот же.

Специальность: врач-кардиолог

Стаж работы: 3 года

Город: Красноярск

—  Я с детства мечтала стать врачом, делала игрушкам уколы и представляла, как спасаю людей. Мне нравится медицина, потому что в ней есть что-то настоящее. Еще я люблю видеть результаты своего труда. Когда я помогаю конкретному человеку, то получаю моральное удовлетворение и эмоциональный ресурс работать дальше. Для меня важно, что я улучшаю здоровье людей и продлеваю им жизнь. Если не считать моей тяги к естественным наукам, то это моя основная мотивация. 

Недостающий навык: умение искать актуальную медицинскую информацию и видеть картину заболевания целостно

— Пока я училась в университете — дежурила в больнице, но все равно в начале работы мне не хватало практических навыков. Например, в книгах описана болезнь, но в реальности у пациента может быть еще несколько сопутствующих заболеваний, причем в разных сочетаниях. Нужно учиться видеть картину целостно. Это очень важный навык. И он не придет с опытом, если отсутствует желание учиться.  Хорошо, если бы студентам подавали информацию не как в школе, когда сначала объясняют, а потом спрашивают. А давали бы тему, чтобы человек сам ее изучил, и уже потом спрашивали и вносили коррективы. Навык поиска информации очень помогает в работе. Мы ведь не можем знать всего, поэтому нужно уметь быстро ориентироваться в постоянно меняющемся информационном поле и не пасовать перед новыми задачами. 

Чем опасно для пациента: ухудшение состояния из-за неправильно принятых решений

—  У меня была пациентка — бабушка 87 лет. Ее беспокоили боли, которые можно было убрать, сделав операцию. Но в ее возрасте риски были огромными. Несмотря на мои объяснения, она настаивала на операции и грозилась покончить жизнь самоубийством, если мы не сделаем ей операцию. Хирурги не хотели оперировать эту женщину. Но пациентка очень просила меня, и я уговорила хирургов. В результате женщина умерла. Я до сих пор прокручиваю детали этой ситуации и думаю, правильно ли я тогда поступила.  Работа врача — умение брать на себя ответственность за пациента, а для этого я должна видеть ситуацию целостно, все учесть.

Как справилась: училась у коллег, которые соглашались помочь

— Уже ретроспективно я понимаю, что были рискованные ситуации и во многом мне везло. Хорошо, что рядом были хорошие врачи, готовые объяснять.

Сколько пациентов: смертность от болезней сердечно-сосудистой системы в Красноярском крае по итогам 2018 года составила 496,4 случая на 100 тыс. населения. 

 image-11-02-20-11-47-1.jpeg

Нина Крючкова. Фото: личный архив.

Использовать современный метод

Сначала Анастасия Барсук хотела стать дальнобойщиком, но когда в школе начались химия и биология, поняла, что мечтает о медицине. С этого момента все ее свободное время занимали дополнительные занятия.

Специальность: акушер-гинеколог

Стаж работы: 2 года

Город: Санкт-Петербург

— С седьмого класса я целенаправленно готовилась к поступлению в военно-медицинскую академию. Приходилось читать много литературы и заниматься. Много сил и денег уходило на дополнительное обучение, так как уроков в школе не хватало, чтобы получить высокие баллы ЕГЭ и увеличить свои шансы поступить в вуз. Учиться ради корочки — это не про медицинское образование. Развлечениям не было места в моей жизни. Я не ходила в клубы и не гуляла, как мои сверстники, а сидела и учила все, что было нужно. И все же это было самое лучшее время. Я знала, на что шла и ради чего.

Какого навыка не хватало: владения кольпоскопией и недавно появившимися методами диагностики и лечения

— По большому счету ординатура дает возможность и площадку, где можно научиться многому, но не всему. Область или специфика работы, в которой решает трудиться бывший ординатор, может измениться, и к этому ординатура не готовит. Потому приходиться доучиваться самому. Например, в ординатуре не было курса по кольпоскопии (диагностическая процедура, во время которой врач осматривает влагалище пациентки с помощью специального прибора — кольпоскопа — прим. ред.).

Как справилась: много консультировалась со старшими коллегами, брала дополнительные дежурства.

— В ординатуре, как правило, показываешь себя уже специалистом. Это все очень интересно, но многие жалуются, что не хватает практики. Я считаю, что при желании можно «поклянчить» или попросить побольше дежурств, чтобы получить нужную информацию и практические навыки.

Сколько пациентов: c января по август 2019 года в Санкт-Петербурге родились 39 518 детей.

 Анастасия Барсук.jpg

Анастасия Барсук. Фото: личный архив.

Над текстом работали: Саша Васильева, Анна Вознюк, Светлана Рычина, Полина Фоминцева, Полина Вострикова.



Саша Васильева
Саша Васильева
Поделиться с друзьями

Комментарии

Будьте первым, кто оставит комментарий к этой записи

Оставить комментарий

Другие статьи по теме
Новые материалы