Зачем врачу учиться общению, в чем беда «благодарностей» и как работать с антинаучным мнением. Интервью Анны Сонькиной-Дорман

5659

Сколько россиян не ходят к врачу, потому что с ними не умеют профессионально общаться? Сколько людей сталкиваются с добровольными (и не очень) «благодарностями» для докторов? Как корректно общаться с пациентами, увлеченными антинаучными течениями? Научных данных и рекомендаций в России на этот счет нет. Сейчас, с волной интереса к доказательной медицине, появился запрос на обучение специалистов качественному общению с людьми. Научный коммуникатор Лизавета Дубовик поговорила с Анной Сонькиной-Дорман — врачом-педиатром, специалистом паллиативной медицины и преподавателем Международной ассоциации по общению в медицине.


Осенью у вас был мастер-класс в Петербурге. Как они обычно проходят?

Осенью в Петербурге была маленькая группа: терапевт-кардиолог, врач общей практики, невролог, хирург травматолог-ортопед и два резидента Высшей школы онкологии (места были предоставлены бесплатно в рамках партнерства проекта с Высшей школой онкологии — прим.ред).

Мы всегда стремимся к тому, чтобы за этот курс успеть дать людям хотя бы общее представление об основных доказанных на сегодняшний день принципах общения с пациентом. На курсе в Санкт-Петербурге многие участники потренировались и все прошло хорошо, потому что группа была маленькая.

Это стандартный для нас двухдневный курс, который сформировался за пять лет существования проекта. Длительность именно такая не потому что нам кажется, что за два дня можно успеть освоить какие-либо навыки, а потому что это тот реальный срок, на который можно вырваться при плотном врачебном графике. Раньше мы проводили курсы только в Москве, а с прошлой весны в ответ на растущий интерес в регионах стараемся регулярно приезжать в Санкт-Петербург и в Казань.

Это открытый курс для любого врача. Приглашения на него не нужны. Мы просто объявляем на своем сайте сроки нового курса и люди записываются. Группы всегда маленькие, чтобы можно было практиковаться. Сейчас уже можно многое об эффективной медицинской коммуникации узнать из литературы. На русском языке недавно с нашим участием вышел учебник «Навыки общения с пациентами» (Сильверман, Керц, Дрейпер). Однако такой сложный практический навык как общение невозможно освоить по книжками: нужно наблюдать, анализировать, пробовать, тренироваться — в учебной, симулированной обстановке. Для этого используются симулированные пациенты.


Что может сделать доктор, чтобы совершенствовать свои навыки общения с пациентом?

Наша школа предлагает вводные курсы и мероприятия для последующего обучения — супервизии по запросу участников, когда темы и сценарии приносят сами доктора.

Дело в том, что у нас нет исследовательских данных из России о том, чему и как долго нужно учить уже практикующих врачей, чтобы у них повысилась эффективность работы. Составляя программы, мы отталкиваемся не от объективного понимания того, какова проблема и что надо «чинить», а руководствуемся тем, как сами врачи чувствуют, в чем их проблема. Обучение предлагается в помощь врачам: они получают инструменты, которые улучшат и облегчат работу и избавят от конфликтов и трудностей.


Иностранный опыт здесь не помогает, потому что обучение общению с пациентом там начинается с университета, так?

Именно. Все форматы обучения, придуманные для студентов, нам нужно адаптировать для уже практикующих врачей — с их очень разным опытом, условиями, привычками и комплексами.

Примеры программ для «взрослых» врачей в мире, конечно же, есть, но они всегда развернуты в стенах конкретного учреждения и продиктованы определенным контекстом. Сначала добываются исследовательские данные о том, какие есть проблемы во взаимодействии с пациентами в этом отдельно взятом коллективе, а затем создаются учебные мероприятия для исправления этой проблемы. Это устроено как и всякий процесс quality improvement (повышение качества), столь непонятный и непривычный для нашей системы здравоохранения.

Например, в одной австралийской клинике сотрудников спросили о том, ощущают ли они какие-то проблемы в общении с пациентами. И все сказали, что им не нравится, когда слишком часто вызывают бригады интенсивной терапии к тяжело больным и умирающим пациентам. И в отделении не та обстановка стала, и у интенсивистов и так есть чем заняться. На основе этого провели исследования. Выяснилось, что врачи мало обсуждают с пациентами вопросы ухода из жизни и что у большинства тяжелых и уходящих пациентов нет плана ухода из жизни, который бы включал вызов или не вызов реанимационной бригады. Они отработали именно эту задачу во время занятий по коммуникации: научили врачей инициировать такие разговоры и принимать вместе с пациентами решения об объеме помощи. Вызовов в результате стало в разы меньше. Это стало возможно только потому, что команда сама сформулировала проблему, которую все действительно хотели исправить.  

Как это поможет нам в России? Пока что здесь ни одна организация, с которой я встречалась, не готова к обучению своих сотрудников относиться как к предмету повышения качества и клинического аудита, то есть начинать с исследования. Изучать, что вообще нужно — если нужно — улучшать.

Если меня попросят на федеральном уровне сформулировать список самых главных недостающих российским врачам навыков, которые станут перечнем для национального руководства по общению с пациентами, я откажусь. Потому что у меня нет научных данных о том, что именно происходит, а также в чем, собственно, проблемы.

Мы знаем, что есть много жалоб на врачей. Но почему? Мы не знаем, что происходит в кабинетах и палатах, что именно заставляет пациентов сомневаться в правильности рекомендаций, что их обижает, что отпугивает, что возмущает. Что врачи не улыбаются? Не смотрят в глаза? Не слушают? Говорят непонятным языком? Или что-то другое, менее очевидное? Мы можем предполагать, и делаем это, но это не доказательно.

Так что наша школа существует в первую очередь для врачей, у которых есть запрос на обучение, и программа в ней довольно открыта. Есть очень много доказанных эффективных и простых для освоения приемов и навыков, и мы предлагаем людям о них узнать, попробовать, оценить результат и выбрать, что им нужно.  


По вашему собственному ощущению, сколько осталось до того момента, когда в России все-таки случится некий переход к доказательной медицине? Когда к вашей практике повернутся открыто на федеральном уровне?

Нам недостаточно, чтобы к этой теме повернулись на федеральном уровне. В России иногда слишком высокий интерес к какой-то теме может скорее не помочь, а навредить. Тема взаимодействия «врач-пациент» и обучения медицинскому общению в определенном смысле хрупкая. Она подвержена неправильному толкованию, особенно на уровне больших процессов, стандартизации и централизации. Все, что у нас начинают по политическим причинам быстро и формально тиражировать, сильно теряет в качестве. А наше обучение — не технологично, его не заменить прибором и компьютером. Оно про человеческие отношения. Поэтому я боюсь, чтобы федералы слишком уж сильно на это обратят внимание. Так что мои усилия направлены скорее на то, чтобы интерес к этому заземлить.

Не надо относиться к этому так: «О, вот, наконец-то мы увидели, что это важная тема! Мы теперь вот обучим 50 000 московских врачей и станет все хорошо!» Кто обучит? Чему обучит? В какие сроки? На какие деньги? Кто потом проверит, дало ли это какой-то результат? Эти вопросы не важны, важны  количество и скорость. Галочка.

Когда я участвую в круглых столах и даю интервью, стараюсь показывать, что всерьез взяться за эту тему гораздо сложнее, чем многим кажется. Минздрав хочет включить навыки общения в практический выпускной экзамен — аккредитацию медицинских специалистов. Хорошая идея. Но! Если вы хотите это сделать хорошо, чтобы студенты не отвернулись от этого как от очередной дурацкой и плохо исполненной, ничему их не научившей инициативы, будьте готовы к тому, что это долго, дорого и трудно. Нам есть где учиться, есть кого приглашать нам помогать, если у кого спросить совета, но это займет время и стоить будет во много раз дороже, чем на это реально отпускается.


Какие критерии оценки навыков общения с пациентами будут работать?

Эти критерии формируются несколькими вузами одновременно, и тут закономерно сталкиваются масса интересов, политики, амбиций и прочего. Что получится в итоге? Увидим. Наверное, лучше так, чем никак, хотя всегда больно видеть, как портится хорошая идея.

Доказательная медицина и коммуникация неразрывно связаны друг с другом. По-настоящему практиковать доказательную медицину без навыков общения невозможно: если не будет доверия и приверженности со стороны пациента, не будет и результата, как бы хорошо ты не знал и не использовал клинические рекомендации. А если врач не знает принципов доказательной медицины, все его усилия по эффективному общению, направленные на то, чтобы пациенту были понятны варианты лечения и чтобы был дан выбор для совместного принятия решений, обречены на провал. Навыки общения — это не правила вежливости и не манипулятивные техники. Это инструмент выстраивания партнерских отношений с целью достижения наилучших для пациента клинических исходов.

И к доказательной медицине, и к эффективной коммуникации растет интерес. Сколько времени потребуется, чтобы что-то изменилось на каком-то системном ощутимом уровне? Скажем так: если что-то начнет меняться к моменту моего выхода на пенсию, я буду довольна. Не думаю, что в течение ближайших 20 лет нас ждут радикальные перемены, так что нужно набраться терпения.


Объясните, пожалуйста, кто такой симулированный пациент? Как происходит эта работа и зачем она нужна? Как можно гарантировать, что это равноценная симуляция реальности?

На курсе мы говорим в первую очередь о навыках, которые пригодятся в общении с взрослыми когнитивно-сохранными (психически здоровыми) людьми с различным темпераментом и отношением к жизни.  Чтобы не только говорить и описывать, но и показать и потренировать, существует профессиональное симулирование. Иногда пациента симулируют сами участники мастер-класса — врачи, но лучше всего, когда это делает профессионал. В России таких специалистов почти нет, но мы научились их готовить. В основе этой уникальной профессии — актерское мастерство, рефлексия, умение формулировать обратную связь и понимание самого содержания обучения.

Задача симулированного пациента двоякая: во-первых, создать образ пациента, его историю и обстоятельства его жизни, чтобы реалистично сыграть его, отзываясь на действия врача, и, во-вторых, отслеживать свои реакции и ощущения в процессе игры, чтобы давать потом полезную обратную связь. Симулированный пациент — это, конечно, скорее актер, но очень смиренный и рефлексирующий, понимающий, в чем его роль в процессе обучения. Обычные актеры могут слишком увлечься образом и не слышать того, что им говорит врач, не отвечать изменением поведения.


Есть ли практики обучения пациентов коммуникации с врачами?

Да, такое однозначно есть. Недавно была большая международная конференция по навыкам общения. Могу сходу вспомнить сразу несколько инициатив. Одна национального масштаба в Шотландии: там сначала изучили пациентский опыт, спрашивали у людей, насколько они чувствуют, что можно задавать врачу определенные вопросы, и задают ли их потом в реальности. Создаются семинары, передачи, листовки о совместном принятии решений, подбадривающие пациентов в том, чтобы быть активнее на консультациях.

Вторая маленькая локальная программа есть в Англии. Это система помощи врачам в работе с пожилыми пациентами и с пациентами со многими хроническими заболеваниями.  Исследование показало, что с пациентами, которые прошли небольшое обучение перед консультацией, посвященной постановке целей их дальнейшего медицинского ведения, консультации проходили лучше и были более результативными.

Так что такие примеры есть. И отлично, что это подкрепляется научными данными. Я очень часто опасаюсь давать советы пациентам.  Да, я знаю, как врачам свойственно себя вести, если они не обладают навыками общения с пациентами. Но я всегда понимаю, что совет исходит из моего личного мнения, а не основан на научных данных.

Пожалуй, единственное, чего мне хочется, чтобы люди знали, это что очень многое недопонимание и кажущееся неправильным отношение врача к пациенту часто связано с тем, что у врача просто нет навыков общения. Врачи в основном очень переживающие и действительно очень стараются, просто они не умеют транслировать свою заинтересованности и заботу, из-за чего общение заходит в тупик. Порой, когда врачи делают вещи неуклюжие и неприятные для вас, они это делают не со зла. Это я знаю точно.


А вы работаете с визуализацией?

Да, использование схем, изображений, муляжей, снимков бесспорно помогает пациенту понять свою болезнь или предлагаемое лечение лучше. Но есть две проблемы: не стоит подробно визуализировать информацию, если пациент этого не хочет и ему неинтересно/сложно смотреть. 

Картинки и муляжи — не самоцель, а одно из средств общения. Есть пациенты, которые не хотят смотреть в зеркало на свои зубы или разбираться на муляже в подробностях строения матки. Не надо им навязывать это и тратить драгоценное время. 

Вторая опасность всяких визуализирующих пособий в том, что врач, используя их, начинает как бы говорить с ними, а не с пациентом, то есть теряет зрительный контакт и перестает замечать пациента, которому может быть непонятно, скучно, тревожно и так далее. Если об этой опасности помнить, то все будет хорошо.


Прорабатываете ли вы вопрос с «благодарностями» врачу и всем тем, что напоминает коррупционную схему?

Мы, честно сказать, не касаемся этой темы. Этические вопросы мы не затрагиваем специально. Большое значение в нашем курсе играет ощущение безопасности для наших участников. Речь о безопасности личностной, при которой они могут быть такими, какие они есть. Мы просто даем им навык. Мы стараемся не говорить этических аспектов в лоб — педагогика говорит нам, что неэффективно так влиять на установки и ценности. 

Если человеку просто говорить «ты неправильно к этому относишься, а надо по-другому», ничего не выйдет.

Но мы идем через навыки и таким образом меняем установки. Например, доктор ставит перед нами задачу исходно неэтичную. Часто такое бывает в паллиативной среде. Врач говорит на курсе: научите меня говорить с пациентом, если родственники запретили мне говорить правду о том, что он в хосписе. И запрос доктора не в том, как ему родственникам объяснить, что они не могут ничего запретить, а в том, как врать пациенту. 

И тогда, чтобы не нарушить то чувство, что мы работаем только на навыковом уровне, мы стараемся это разыграть. И чтобы доктор увидел, что это невозможно в рамках тех задач, которые мы ставим. Ведь сложно сохранить доверие с пациентом, если ему врать. Он понимает, что это все неэффективно, значит, это то, на что нельзя соглашаться. Значит, нужно переубеждать родственников. И так рождается правильное решение.

По поводу благодарностей могу высказать свое мнение. Мне кажется, что эта тема недостаточно обсуждается. Лучшие представители нашей профессии говорят: пациенты же сами приносят, мы же им ничего не сказали, мы же не вымогали, значит это благодарность, почему бы нам ее не взять. И не чувствуют сложность всей схемы. А пациенты-то понимают это иначе. Они воспринимают тот факт, что врач принял деньги, как подтверждение того, что за все в медицине надо платить. Так что схема живучая и без выставления счета. Как-то оно само распространяется. И в этом зло. 

«Пациент просто поблагодарил — я его не просил». Но раз ты взял, значит ты поддержал то, что в обществе это принято. И этот пациент пойдет и 10 другим скажет, что вот у этого врача операция или консультация стоит столько-то. Таковы нынче тарифы. Пока кто-нибудь не разорвет этот круг.

Вот я давно работала в Первом московском хосписе. И там пациенты тоже очень хотели благодарить и они были уверены, что если медсестре не сунуть бумажку в халат, то не будет качественной помощи. И было правило: если кого-нибудь застукали за тем, что он взял у пациентов деньги — увольнение. Никогда ни за что брать нельзя. И это была моя первая работа. С тех пор для меня это все ужасная практика.

Я считаю, что это нужно искоренять. Но сначала это нужно исследовать. Онколог Вадим Гущин спрашивал недавно на фейсбуке о том, кто изучает этот феномен, какие есть исследования? А исследований практически нет. Надо изучить: кто кому платит, сколько, когда, кто просит, как узнаются суммы и так далее. Как это взаимосвязано с зарплатами врачей и финансированием организаций. Пока разговор остается на уровне частных мнений без объективных фактов, предлагать изменения невозможно.


Где искать доказательную медицинскую информацию, если ты в России?

К сожалению, у нас сейчас даже большинство врачей не могут отличить достоверную информацию от недостоверной. Как это сделать пациенту — вообще непонятно. Думаю, тут стоит лучше назвать несколько ресурсов, которые очень ответственно и избирательно подходят к поиску информации, которую распространяют. Это «Намочи манту», MedSpecial, Rusmedserver, ваша Profilaktika.Media.

Я очень рада проекту «Намочи манту» и считаю, что Даша Саркисян невероятно добросовестный человек, она ведёт очень научно-грамотный проект.



Да, нам кстати всем повезло, что Даша теперь медицинский редактор «Медузы»

Да, и у «Медузы» появляются сейчас, слава богу, хорошие тексты.


Как говорить с пациентом, который пришел с лженаучным мнением? Например, с антипрививочными настроениями.

Часто врачи, встретившись с ошибочным на их взгляд мнением пациента, хотят его изменить, моментально обесценить, рассказать, почему и насколько оно неправильное. Самое главное — заметить этот момент, когда хочется ринуться в бой, и… остановиться. 

Если мы спешим со своим мнением, не выслушав и не проявив уважение к собеседнику, мы действуем патерналистично, то есть из позиции «я специалист, я знаю — ты дилетант и не знаешь». Такое поведение не располагает к тому, что прислушаться, оно обижает. Потому что мнение человека — это его мнение, и появилось оно не просто так, а было выстрадано, выношено, сформулировано, рождено в муках, а значит заслуживает хоть какого-то внимания.

Тем, кто борется против антипрививочного движения, мифов и так далее, ужасно надоело то, с чем они борются. Они уже все слышали и могут сами пересказать. А для людей по другую сторону баррикад ситуация выглядит совершенно по-другому. Эти «мифы», надоевшие нам, это их позиция. Представьте только: человек слушал, читал, думал, он взвешивал факты и пришел к какому-то для себя выводу, выбрал какую-то позицию, научился ее отстаивать, потому что предан ей. Говорить ему, что это фигня, значит его полностью обесценить, по сути обозвать дураком. 

Ключ к взаимопониманию заключается в том, чтобы показать человеку, его мнение важно и интересно. Что врач может и хочет его услышать. С неподдельным интересом нужно сказать: «Я понимаю вас и ваше мнение, понимаю, что после того, что вы прочитали, у вас могло сложиться именно такое впечатление. Я правда понимаю вас». И предложить ему свое мнение в обмен. «Я услышал вас и ваше мнение. Могу ли я предложить свое? Я готов его прокомментировать». Тогда мы можем надеяться на ответный интерес и уважение от пациента, а поскольку наши доводы (если мы разбираемся в обсуждаемом вопросе) научно подкреплены, то с большинством пациентов, которые заблуждаются, мы достигнем взаимопонимания.


То есть врачу или ученому лучше говорить о своем мнении, а не о данных науки?

Нет, стоит уточнить, что ваше мнение основано на последних исследованиях. Или сказать, что хотите предложить пациенту в дополнение к его мыслям еще и мнение науки. Главное — показать, что это обмен позициями. Что позиция пациента такая же позиция, как и научная позиция.

По мере взросления нам всем постоянно не хватало того, чтобы нас уважали: в семье, в школе, на работе. Покажите пациентам, что вы уважаете их старания и попытки разобраться, и они с благодарностью отзовутся интересом к вашим доводам. Они не виноваты, что нашли сначала другую информацию — не ту, которую они могли бы получить от вас. Они, как я очень люблю говорить, добросовестно заблуждаются, а наша задача их добросовестно информировать.







Лизавета Дубовик
Лизавета Дубовик
специально для Profilaktika.Media
Поделиться с друзьями
Другие статьи по теме
Новые материалы