Инфекционист Оксана Станевич о новой волне COVID-19, вакцинации и коллективном иммунитете
26.08.2022В мире и в России началась новая волна ковида — в Санкт-Петербурге в сутки фиксируют больше 3 тысяч новых случаев. Распространение инфекции связывают с новыми, более заразными подтипами омикрона — ВА.4, ВА.5. Увеличивается количество госпитализаций, некоторые регионы вновь вводят масочный режим.
Почему вирус мутирует, как долго сохраняется иммунитет после болезни, нужно ли ревакцинироваться — эти и другие вопросы задали врачу-инфекционисту Оксане Станевич. Оксана работала в «красной» зоне, лечила пациентов с онкологическими и другими серьезными заболеваниями и ковидом, отвечала на вопросы людей в проекте фонда «Не напрасно» «Просто спросить о COVID-19».
Разумное распределение вакцин
— В России распространяются новые подтипы омикрона?
Какие из подтипов омикрона доминируют сейчас в России — непонятно. Актуальных данных секвенирования — расшифровки — генома нет, видимо, из-за проблем с закупкой реактивов. То есть нет возможности своевременно восстанавливать вирусный ландшафт, как делали летом 2021 года. Однако СМИ сообщали, что геномы вариантов ВА.4, ВА.5 впервые были выявлены в стране в конце мая.
Впрочем, новая вспышка, кажется, должна быть более мягкой — с меньшим количеством госпитализаций и смертей, чем дельта-волна, потому что у многих людей уже есть иммунитет после болезни и вакцинации.
— СМИ писали, что в России появился новый штамм — дельтакрон. Что это за штамм и опасен ли он?
Так называют гибрид дельты и омикрона. Сложно сказать что-то определенное об этом штамме — снова упираемся в нехватку данных о геномах вирусов, циркулирующих на территории России. Чтобы дельтакрон стал опасным, ему нужно быть таким же заразным, как омикрон, и таким же патогенным, как дельта. Вероятность такого развития событий не очень высока.
Обычно вирус не сочетает высокую заразность и патогенность. Но мы не можем быть уверены, что так и будет. Даже заразности на уровне альфа-варианта коронавируса в сочетании с патогенностью дельта будет достаточно, чтобы очень серьезно осложнить нам жизнь.
— Когда у нас будут основания считать, что пандемия близится к концу?
В символическом смысле пандемия, может, и закончилась: многие страны отменили ограничения на въезд, ПЦР при въезде в страну, масочный режим. Но на практике пандемия продолжается, хотя вирус и становится для нас привычным патогеном.
Вероятно, пандемия кончится, когда достаточно долго не будут появляться сильно отличающиеся варианты коронавируса. Отчасти это будет зависеть от распределения вакцин в мире.
Стратегию, принятую сейчас, некоторые эксперты называют «вакцинным национализмом». Многие страны, которые могут себе позволить купить или произвести вакцину, держат препараты у себя и не распределяют через службы ВОЗ, гуманитарные проекты в страны, которые не могут купить и произвести вакцины самостоятельно.
Скорее всего, новые варианты будут возникать именно в регионах с низким охватом вакцинацией.
— Почему?
Как правило, системы здравоохранения таких регионов в принципе работают хуже, чем в развитых странах: там больше пациентов с плохо контролируемым сахарным диабетом, с ВИЧ в стадии СПИД.
Люди с ослабленным иммунитетом, иммунодефицитом часто становятся «резервуарами» для новых вариантов SARS-CoV-2. Такие варианты с легкостью затем распространяются в популяциях со слабым коллективным иммунитетом.
Кроме того, циркуляция штаммов будет происходить из-за перемещений людей. Штаммы будут находиться под давлением иммунитета, что будет способствовать молекулярной эволюции вируса.
Вирус старается выживать в условиях, когда у человека есть иммунитет — появляются мутации, которые помогают обходить защиту. В некоторых странах доступна только одна эффективная вакцина. Учитывая, что хорошо работает именно гетерологичный иммунитет, я полагаю, что в какой-то момент мутации могут накопиться, и вирус научится уклоняться от вакцинного иммунитета.
— Гетерологичный — значит болезнь плюс вакцинация?
Да, либо — еще лучше — болезнь, вакцинация и ревакцинация — бустерная доза вакцины другого дизайна: болезнь, векторная вакцина («Спутник V») и мРНК-вакцина (например, Moderna). В России такой подход не практикуется — нет вакцин другого дизайна с сопоставимой эффективностью.
Есть предположение, что один из вирусных вариантов в будущем научится как-то уклоняться от поствакцинального иммунитета в странах, где доступна лишь одна вакцина. Существует консенсус относительно режима вакцинации: даже двух прививок может быть недостаточно для формирования эффективного иммунитета против тяжелого течения COVID-19.
Коллективный иммунитет
— То есть нужно ревакцинироваться?
Иммунитет после болезни сохраняется 6–8 месяцев — за это время мы должны либо привить большое количество людей из регионов с низким охватом вакцинацией, либо подготовиться к следующей бустерной вакцинации.
Разумное распределение вакцин было бы более дальновидной стратегией, чем постоянные бустерные дозы. Но, конечно, есть группы пациентов, которые нуждаются в бустере — люди с иммунодефицитами, женщины, планирующие беременность.
— Что делать, если привился одним компонентом? А если сделал два компонента и бустер?
Желательно завершить курс вакцинации двумя компонентами «Спутника V» и сделать бустерную дозу «Спутника Лайт». Что делать дальше — неизвестно. Мы не знаем, каков алгоритм прививок одной и той же вакциной, насколько это эффективно. Данных, насколько «Спутник V» защищает от новых подтипов омикрона, тоже нет.
Если есть возможность, можно сделать бустер вакциной другого дизайна за рубежом. Посещать общественные места лучше после курса вакцинации. Если человек в группе риска тяжелого течения COVID-19, то маску в общественных местах тоже стоит надевать.
— Вы упоминаете «Спутник V», потому что только у него есть доказательства эффективности и безопасности.
Да. У «КовиВака», вероятно, тоже есть какая-то эффективность, но пока нет подтверждающих клинических исследований. Скорее всего, эффективность этой вакцины ниже, так как в основе — убитый вирус.
— С учетом изменчивости вируса, возможен ли в принципе коллективный иммунитет?
Иммунитет от предшествующей болезни и вакцинации снижает вероятность умереть. В этом смысле наличие хоть какого-то иммунитета гарантирует снижение уровня смертности в конкретной популяции. Но важно, что иммунитет не гарантирует защиты от заражения. Это означает, что в какой-то момент мы, несмотря на коллективный иммунитет, можем получить новый вариант, от которого иммунитет защищать не будет, и смертность вырастет.
— Когда появятся вакцины, созданные с учетом новых вариантов вируса?
Есть данные, что создать вакцину против омикрона не просто. Для разработки вакцины использовали S-белок коронавируса, но в S-белке омикрона много мутаций. Титр антител после такой вакцины был заметно меньше, чем после вакцины на основе S-белка уханьского варианта. Однако испытания модифицированных вакцин проводятся.
В середине августа Великобритания одобрила вакцину против омикрона. Разрабатываются назальные вакцины — назальный вариант «Спутника V» уже зарегистрирован, но не очень понятно, поступила ли вакцина в оборот.
Мы не знаем, будет ли вакцинация против омикрона означать окончание пандемии. Думаю, что нет. Кажется, что наиболее хорошей стратегией будет использование старых вакцин в гетерологичном режиме (бустерные дозы вакцин другого дизайна), распределение вакцин.
ВОЗ заявляла, что необходимо покрыть вакцинацией 70% населения мира к середине 2022 года. Но я полагаю, что планы сломались в связи с конфликтом в Украине, и сейчас все заняты точно не распределением вакцин.
У здравоохранения появились более острые проблемы. А у коронавируса — время, чтобы придумать себе новую личность.
— Какие проблемы вы имеете в виду?
Вероятное распространение других инфекций из-за перемещений людей. В 2019–20 годах в Украине была большая вспышка кори — более 100 тысяч заболевших. Власти не успели покрыть вакцинацией и ревакцинацией от кори необходимое количество регионов так, чтобы был нужный охват и корь не распространялась. Потенциально любая вспышка кори даст еще одну среди тех, кто не привит, и дальше по цепной реакции.
Не забываем про туберкулез с ВИЧ и без ВИЧ. Люди бежали не только из домов, но и из больниц. Из-за низкого охвата антиретровирусной терапией у людей с ВИЧ развивается туберкулез, часто — устойчивый к лекарствам.
Поэтому странам, принимающим беженцев, необходимо проводить скрининг на инфекции и собирать у людей анамнез, обязательно с информацией о вакцинации. Делать недостающие прививки, уточнять ВИЧ-статус, делать тесты на ВИЧ, гепатиты A, В и С, ковид. Людей с ВИЧ, гепатитами нужно взять под амбулаторное наблюдение (=оформить документы) как можно быстрее, чтобы они могли получать лекарства.
Пациентоцентричный врач
— В начале пандемии вы были экспертом сервиса «Просто спросить о COVID-19». В чем заключалась ваша работа?
Отвечала на вопросы людей о коронавирусной инфекции — симптомах, «красных» флагах, успокаивала, рассказывала, что делать в их ситуации. Потом сервис «Просто спросить о COVID-19» превратился в антиковидное движение «Что делать». Там был раздел с научными публикациями о ковиде для врачей — их с английского переводили волонтеры.
Чтобы сориентировать коллег в потоке данных, мы делали дайджест — собирали самые важные научные публикации о COVID-19.
— Вы привиты и участвовали в клинических испытаниях китайской вакцины. Болели ли вы ковидом?
В сентябре 2020 года я участвовала в клиническом испытании CanSino Biologics — аденовекторной вакцины, которая первой появилась в России. В феврале 2021 вакцинировалась двухкомпонентным «Спутником V», в октябре — «Спутником Лайт». Также привилась мРНК-вакциной Moderna во время поездки в Ереван. Гетерологичный иммунитет у меня есть.
Официально COVID-19 я не болела. Я не сдавала ПЦР, если это не нужно было по каким-то причинам — вылет, возвращение в страну, симптомы вирусной инфекции. ПЦР всегда был отрицательным.
Мои дети тоже сдавали ПЦР несколько раз — отрицательно, но после дельта-волны я обследовала детей и нашла у них антитела. По-видимому, дети перенесли ковид в полустертой форме, но это не затронуло всю семью. Некоторые мои коллеги делали ПЦР каждую неделю, хотя это не имеет смысла.
— Почему?
Если часто сдавать ПЦР (нагружая тем самым лабораторию, не приспособленную под такие объемы работы), то обязательно выскочит положительный результат. Невозможно, сдавая мазок 50 раз, не получить ни одного ложноположительного.
— Увеличила ли пандемия интерес к вакцинации?
В России пока нет условий, на которых возможна популяризация здоровых идей о календаре прививок, регулярности, о том, что вакцинация не заканчивается в детстве. И по этой причине в РФ скорее нарастают антипрививочные взгляды или желание модифицировать календарь под собственного ребенка.
— Но в поликлиниках говорят о вакцинации, висят плакаты.
В том и дело, что информация черпается в основном только из плакатов в поликлиниках. В них, как правило, мало информации или она устарела. Причем, сами работники поликлиники не всегда знакомы с содержанием этих плакатов.
Нужно, чтобы знаниями о вакцинации владели не только врачи и медсестры терапевтических специальностей. Нужны бюллетени, пациентские конференции, пункты вакцинации в торговых центрах (не только от ковида). Нужно всеобщее понимание, что вакцинация — это постоянная часть жизни.
— Как пандемия повлияла на ваше отношение к профессии?
Когда началась пандемия, я почти сразу вышла на работу в «красную» зону, потому что не могла оставаться в стороне. За эти несколько лет многое случилось — лечила «тяжелых» пациентов, искала или покупала лекарства, договаривалась, чтобы пациентов переводили в другие больницы, ездила на похороны.
Несмотря на все сложности, еще раз убедилась: я исключительно пациентоцентричный врач: пациент для меня всегда на первом месте, и я буду стараться сделать для него все, что могу.
Я решила создать системный международный благотворительный проект. Что это за проект — пока раскрывать не стану, но касается он прав пациентов, малых уязвимых групп. На время работы над проектом клиническую практику придется оставить, но надеюсь, что обязательно вернусь к пациентам.
Что еще почитать:
Все собранные средства идут на оплату экспертов, задействованных в консультациях, и на работу сервиса. Поддерживая системные проекты - образование талантливых врачей, просвещение широкой аудитории, внедрение технологий скрининга рака, - вы можете внести вклад в спасение сотен и тысяч людей в России и обеспечить помощь себе и своим близким, если в ней возникнет необходимость.