Обратная сторона скрининга рака шейки матки

10.04.2018

Сейчас появляется много материалов, посвященных проблеме рака шейки матки. В большинстве из них упоминается необходимость скрининга, а в качестве возраста начала — 21 год. Но может оказаться, что начало скрининга рака шейки матки в возрасте 21 год не просто наносит вред здоровью, а уносит больше жизней, чем спасает.

Понимание баланса пользы и вреда от любого диагностического вмешательства основывается на научных исследованиях. Именно на них строятся рекомендации для врачей.

В отношении скрининга рака шейки матки рекомендации противоречивы: если в США возраст начала скрининга 21 год, то во многих странах Европы - это 25-30 лет, а в странах с самыми успешными программами скрининга (Нидерланды и Финляндия) — это 30 лет.

К счастью рак шейки матки в возрасте до 25 лет — это редкий диагноз, но это не значит, что если явление редкое, то его не надо предотвращать.

Именно на этом были основаны первые рекомендации American Cancer Society, в которых возраст начала скрининга был 18 лет или 3 года после начала половой жизни (что наступит раньше). Первое изменение этих рекомендаций произошло только в начала века. В 2002 было рекомендовано начинать скрининг с 21 года. Основные причины, побудившие на изменение рекомендаций, это данные, что с момента инфицирования вирусом папилломы человека (событие, которое может произойти во время первого полового акта) до появления изменений шейки матки — должно пройти не меньше 4-5 лет. В обосновании рекомендаций 2002 года практически нет данных об эффективности скрининга в этой возрастной группе, есть только общие эпидемиологические выкладки о том, что опухоли до 25 лет встречаются, и что начало скрининга в 21 год технически намного удобнее, чем в 25 лет. То есть удобнее приучать женщин к прохождению регулярного скрининга с 21 года, чем с 25 лет. В течение последующих лет рекомендации менялись в пользу внедрения новых технологий скрининга (внедрение теста ВПЧ), удлинения интервалов между обследованиями, но вопрос начала скрининга так активно больше не поднимался. Именно с этого момента возраст 21 год перетекает из одних рекомендаций в другие, а оттуда в переводном виде и к нам.

В чем же проблема с возрастом начала скрининга в 21 год? Для ответа на этот вопроса нужно чуть больше информации, чем факт возможности диагноза в этом возрасте.

А. Нужно знать, эффективны ли методы скрининга в возрасте до 25 лет (или другими словами, способны ли они выявлять изменения, которые вызовут рак)?

Б. Не превышает ли вред от диагностики в рамках скрининга пользу?

А. Относительно новый метод скрининга, тест на ВПЧ, в возрасте до 30 лет не работает, это прочно вошло во все рекомендации во всем мире. Когда мы говорим о скрининга до 25, то обсуждается только цитологическое исследование с окраской по Папаниколау (Пап-тест). Данных об эффективности Пап-теста при скрининге рака шейки матки мало, так как основные популяционные исследования делались в странах, где программы скрининга начинаются в 25 или 30 лет. Тем не менее, в нескольких исследованиях в Великобритании посмотрели как скрининг в возрасте 20-24 года влияет на появление инвазивных опухолей в возрасте до 30 лет. По данным опубликованного в 2009 году исследования скрининг в 20-24 года никак не влиял на частоту появления рака в возрасте до 30 лет. Если все же предположить, что скрининг в возрасте до 25 лет эффективен, для предотвращение 1 случая распространенного рака нужно сделать от 12 500 до 40 000 дополнительных Пап-тестов у женщин в возрасте 20-24, и провести лечение от 300 до 900 женщинам. Именно такие результаты сравнения скрининга начиная с 20 лет и скрининга с 25 лет были опубликованы в 2014 году.

 Отношение шансов развития инвазивного рака шейки матки (IA стадии и больше) в последующие 5 лет у тех, кому проводилось обследование в данном трехлетнем интервале возраста по сравнению с теми, у кого оно не проводилось. Подробнее Sasieni et al., BMJ 2009; 339:b2968

Б. В последнии годы была опубликована целая серия исследований о вреде скрининга рака шейки матки. Основная проблема в том, что при выявлении патологии при Пап-тесте, эту патологию, как правило, лечат. С другой стороны, патология эта может быть мало связана с возникновением рака в будущем. Основной метод лечения — это какое-либо механическое или термическое воздействие на шейку матки, там где были найдены изменения. Сама процедура относительно безопасна, но может привести к нежелательным последствиям в будущем. Главные такие эффекты проявляются при беременности и родах. В 2017 году большинство исследований нежелательных эффектов лечения дисплазий шейки матки были объединены в одной публикации. Главная проблема — это преждевременные роды, риск которых у женщин после проведенного в прошлом лечения повышался в 2 раза. Помимо этого есть предварительные данные, что риск смерти ребенка был также выше у женщин, у которых когда-либо было лечение шейки матки. Если женщине проводилась лечение шейки матки в прошлом перинатальная смертность был 9,4 на 1 000 родов, а у тех, кого не было лечения - 7,1 на 1 000 родов. Качество и ретроспективный характер большинства исследований не дает на данный момент однозначно говорить, что проведенное лечение в анамнезе повышает риск смерти ребенка.

Таким образом, с одной стороны остается недоказанная польза скрининга в возрасте до 25, с другой — возможный вред, не только для самих женщин, но и их детей. Если сопоставить результаты исследований пользы и вреда, то выйдет следующее: для предотвращения одного случая инвазивного рака шейки матки потребуется пролечить 300-900 женщин по поводу выявленных изменений. Одна дополнительная смерть младенца в перинатальном периоде может случиться на каждые 400-500 случаев лечения выявленных изменений шейки матки у женщин.

Международно агенство по изучению рака ВОЗ в настоящий момент однозначно трактует все эти результаты: «вред от скрининга рака шейки матки в возрасте младше 25 значительно превышает возможную пользу…».

В странах с эффективными программами скрининга возраст его начала — 30 лет.

Правильно спланированный и проведенный скрининг — один из самых эффективных методов предотвращения рака шейки матки. Но как и для любого другого диагностического метода необходимы четкие показания и контроль его использования. Не стоит также забывать, что главная проблема скрининга рака шейки — в качестве выполнения и интерпретации диагностических исследований.