Онкоуролог Мария Беркут: «Мужчины не всегда готовы жаловаться на здоровье»
03.12.2021О любви к хирургии, качествах современного врача и мужчинах, которые иногда всё-таки плачут, говорим с онкологом Марией Беркут — хирургом отделения онкоурологии НМИЦ онкологии имени Н.Н.Петрова, выпускницей Высшей школы онкологии и экспертом портала «Все не напрасно».
«Однажды проскользнула такая фраза: «Мне стыдно, что вы видите меня таким». О пациентах-мужчинах
С кем вы как онколог-уролог работаете чаще всего — с мужчинами или женщинами?
В своей практике я работаю чаще с мужчинами, потому что урологические онкозаболевания чаще выявляются именно у мужчин.
Пациентки в нашем отделении тоже есть, так как мы в целом занимается проблемами, связанными с органами мочевыделительной системы у онкологических пациентов — например, это могут быть осложнения после ранее проведенного хирургического лечения или лучевой терапии. Но женщины намного реже болеют раком почки и раком мочевого пузыря, в отличие от мужчин.
Почему?
Во-первых, мужчины курят чаще и больше, чем женщины. А для рака мочевого пузыря и рака почки это значимый фактор риска. Если взять мужчину или женщину, которые не курили, то у них риск развития рака мочевого пузыря в течение жизни составляет 3,5%, а у курящих людей возрастает сразу в семь раз.
Во-вторых, мужчины больше контактируют с токсичными веществами — они работают на вредных производствах, и это тоже причина возникновения некоторых злокачественных опухолей. То есть дело не в том, что у мужчин и женщин разные половые органы, это никак не связано с полом.
Отношение мужчин к своей болезни и лечению отличается от «женского», на ваш взгляд? Известно, что к врачам мужчины обращаются реже, чем женщины...
По моему опыту, мужчины более тщательно следуют рекомендациям специалиста, к которому они обратились, чем женщины. В то же время для себя отмечаю, что в силу воспитания, когда мальчикам с детства говорят: «Держись, ты же мужчина! Тебе нельзя плакать!», они не всегда готовы жаловаться на проблемы, связанные со здоровьем, уделять внимание симптомам, которые для нас, врачей, иногда очень важны. Иногда приходится прям выспрашивать, что на самом деле беспокоит пациента. В этом плане с женщинами намного проще.
Года два назад у меня был пациент — молодой мужчина с распространенным раком мочевого пузыря. Во время лечения на нашем отделении у меня с ним все никак не складывались взаимоотношения, несмотря на приемы коммуникативного общения, обсуждение ситуации с заведующим и товарищами по отделению.
Так происходило на протяжении нескольких месяцев, ровно до того момента, пока не настала завершающая стадия лечения. Уже после операции, во время одной из манипуляций, этот мужчина лежал лицом к стене… и вдруг заплакал, заплакал навзрыд.
Единственный выход, который я нашла в той ситуации, — перестала делать перевязку, попросила всех выйти из палаты, и мы с моим пациентом начали просто говорить. Разговаривали обо всем: о заболевании, о медицине в России, о садоводстве в суровом климате Севера, о том, как жить со стомой и вести обычный образ жизни. И вот в один момент проскользнула такая фраза: «Мне стыдно, что вы видите меня таким».
Оказалось, что весь период лечения мой пациент настолько держал свои переживания о заболевании в себе, что не мог поделиться ими даже с семьей или друзьями. И чтобы эта информация не проскользнула ко мне, пытался дистанцироваться через конфликт.
Во время следующего визита в нашу клинику он первым подал мне руку и мягко, но по-мужски поздоровался со мной — своим лечащим врачом. С тех пор мы дружественно и спокойно общаемся, но для этого был нужен долгий разговор и мужество признаться себе в том, что, несмотря на все силы и стойкость, ты заболел, у тебя есть онкологическое заболевание.
То есть мужчина боялся показаться слабым из-за болезни?
Страхи, связанные с заболеванием, — это очень тонкий и сложный психологический момент. Это и страх признать свою болезнь, и страх ожидания, что с тобой будут делать что-то болезненное и неприятное. Тем более, что в моей специальности лечение часто связано с половыми органами, мочеиспусканием, с изменением важных аспектов повседневной жизни.
На ваш взгляд, как можно бороться с этими страхами?
Думаю, с помощью популяризации информации об онкологии и онкоурологических заболеваниях в частности. В СМИ и на интернет-платформах появляется все больше материалов, написанных для наших пациентов доступным языком.
Хочу отметить, что сегодня многие пациенты уже на первичном приеме понимают разные вещи по поводу своего заболевания. И самое главное — они задают целенаправленные вопросы насчет обследования, возможного лечения и осложнений.
«Нужно принимать взвешенное решение об обследованиях». О профилактике и скрининге рака
Если говорить о скрининге и профилактике: о чем мужчине важно знать с молодости?
- Первая и самая важная вещь, на которую можно влиять с молодости — это факторы риска развития опухолевых образований. Безусловно, это отказ от курения, как бы это смешно не звучало для некоторых.
- Второе — если пациент работает на токсичном производстве, то во время диспансеризации он должен пристальное внимание уделять посещению врача-уролога — не для печати, а с пониманием того, что из-за работы с канцерогенными веществами есть риск развития любой онкопатологии — не обязательно рака предстательной железы. Это может быть рак почки и рак мочевого пузыря, для которых не существует никаких скрининговых программ.
Назначение доступных обследований, например, «Тест-полоски», чтобы проверить наличие крови в моче, или контроль общего анализа мочи не эффективно для ранней диагностики рака мочевого пузыря. Специальные молекулярно-генетические тесты тоже не всегда могут точно сработать.
- Третий момент, который нужно понимать — это наличие наследственного анамнеза, семейной предрасположенности к развитию онкологического заболевания. Так, если в семье мужчины есть родственники первой линии (родители, братья, сестры), которые имели опухоли молочной железы, яичников, ассоциированные с BRCA-мутацией, то такому мужчине нужно начать обследоваться на наличие рака предстательной железы на 7-10 лет раньше, чем, например, его товарищу по работе, у которого нет такой наследственности.
То есть первый тест на простатспецифический антиген (ПСА) в крови нужно будет сдать не в 50 лет и повторять каждые 2-3 года, как рекомендуется, а в 40 лет. Это обусловлено тем, что опухолевый процесс у людей с наследственностью может развиться на шесть-семь лет раньше.
А рак яичка можно найти, когда еще нет симптомов?
Для раннего выявления рака яичка, к сожалению, тоже нет скрининговой методики. Это связано с тем, что не существует доступного и малозатратного метода обследования мужчин для выявления этой патологии.
Чаще всего мужчина находит опухоль, очаговое уплотнение в яичке, самостоятельно, при самообследовании или когда появляются отдельные симптомы — увеличение размеров яичка, боль.
Когда у мужчины есть какой-то дискомфорт в области яичек, то он должен обратиться к врачу-урологу. В качестве первой скрининговой методики пациенту может быть назначено ультразвуковое обследование, поскольку рак яичек часто имитирует острое воспаление ткани яичка.
Кроме того, очень важно, чтобы во время диспансеризации несовершеннолетних мальчиков в возрасте 6 и 14 лет осматривал детский уролог-андролог, поскольку такая патология, как крипторхизм — расположение яичка вне мошонки — в 5-10 раз повышает риск развития герминогенной опухоли.
В таком случае можете ли вы посоветовать взрослому мужчине ежегодно проходить чек-апы, посещать уролога?
Я не могу сказать, что нужно строго раз в год ходить к урологу. Нужно понимать, что если возникнет какое-то подозрение на заболевание, то может быть назначено множество необоснованных обследований, иногда даже инвазивных процедур, которые сопряжены с инфекционными и хирургическими рисками — например, биопсия предстательной железы.
Поэтому нужно принимать взвешенное решение. Есть ли жалобы или показания к обследованию?
Например, если говорить про рак предстательной железы, то таким показанием может быть:
- возраст — старше 50 лет,
- симптомы — например, нарушение мочеиспускания,
- факторы риска развития заболевания — семейный анамнез в совокупности с возрастом старше 45 лет.
Таким мужчинам рекомендуется исследовать уровень простатспецифического антигена общего (ПСА) в крови, обратиться к врачу-урологу, а при подозрении или выявлении заболевания — уже к онкологу.
Кроме того, сформировать свой чек-ап и принять решение для посещения врача-уролога может помочь портал «Все не напрасно» фонда медицинских решений «Не напрасно».
Это интегрированная платформа, где мужчина может узнать свои факторы риска рака предстательной железы (и других онкозаболеваний) в системе «Скрин», параллельно ознакомиться с информацией в «Онко Вики» — справочнике по онкологическим заболеваниям, если у него возник вопрос, тут же задать его профильному специалисту, перейдя по ссылке на онлайн-справочную «Просто спросить». Мне кажется, это очень удобное и современное решение информационного дефицита для наших пациентов.
«Большие перспективы сейчас дает лекарственная терапия». О лечении мужских онкозаболеваний
Насколько хорошо медицина сегодня умеет лечить «мужские» онкологические заболевания? Рак яичка очень хорошо поддаются лечению. При поставленном диагнозе мы можем назначить комбинированное лечение или только химиотерапевтическое, при этом выживаемость в течение 5 лет (такой промежуток времени в онкологии считается стандартом для расчетов результатов лечения. 100% считается полным излечением, после которого крайне маловероятен рецидив) будет стремиться к 92-95%.
В случае локализованного рака предстательной железы низкого или промежуточного риска, то есть без распространения за пределы органа, общая выживаемость в течение 5 лет достигает 95-97%.
Если был выявлен более агрессивный тип опухоли с распространением за пределы капсулы предстательной железы, то в течение 5 лет после локального лечения может наступить рецидив заболевания. Но в ответ мы готовы предложить другие опции лечения — это лучевая терапия и различные ее модификации, хирургическое лечение, которое можно провести повторно, или гормональная терапия.
За последние несколько лет в клинические рекомендации по лечению метастатического рака простаты добавлены антиандрогены нового поколения (энзалутамид и апалутамид), плюс проводятся исследования по новым формам препаратов.
Для рака мочевого пузыря с 2016 года одобрено 9 препаратов — это колоссальное достижение! А в этом году вышло исследование по применению авелумаба в качестве поддерживающей терапии при метастатическом уротелиальном раке, когда заболевание не стало прогрессировать после окончания химиотерапии. И уже в начале сентября 2021 года Министерство здравоохранения одобрило использование этого препарата в России. Это ли не достижение?
А в хирургическом лечении есть какие-то прорывы?
К сожалению, здесь наши методики ограничены как фантазией самого хирурга, так и «фантазией» заболевания. Если, например, говорить про удаление мочевого пузыря, то у нас есть три опции — либо выведение стомы, либо формирование искусственного мочевого резервуара, который в перспективе соединяется с мочеиспускательным каналом.
Большие перспективы сейчас дает лекарственная терапия — у нас есть возможности для комбинации препаратов, так и назначения их последовательно.
Иногда из-за ограниченных резервов организма, например, при почечной недостаточности, пациент не может получить весь объем химиотерапии из-за ее токсичности. И сейчас на базе нашего отделения проводится ряд клинических исследований, которые покажут, эффективна ли иммунотерапия перед хирургическим лечением при раке мочевого пузыря. Через 2-3 года у нас появятся предварительные результаты, и, возможно, грядут новые изменения клинических рекомендаций.
«Моя задача — помочь человеку с выбором». Об общении с пациентами и качествах врача
Есть ли у вас правила, которым стараетесь следовать в общении с пациентами?
Может быть, это неправильно, но я по жизни правдолюб: не люблю что-то утаивать в общении с людьми — мне гораздо проще, когда все точки стоят над «i». Аналогично и с пациентами: я также стараюсь делиться всей информацией при одном важном условии: если пациент готов ее услышать и дал свое письменное или устное разрешение.
Когда мы общаемся насчет диагноза и прогноза заболевания, я всегда спрашиваю: «Что вы хотите услышать, хотите ли вы знать?», и, если пациент говорит, что сейчас не готов получить какую-то информацию, я не могу насильно ее предоставить, потому что это покушение на право свободы выбора человека.
Моя задача — рассказать обо всех возможных опциях лечения, осложнениях, которые могут из-за него возникнуть, и помочь человеку с выбором на основе этой информации.
Например, пациенты с менее агрессивной формой рака предстательной железы часто задают мне вопрос: «Какой вариант лечения лучше, какой вы бы предпочли?». В таких ситуациях я отвечаю, что есть несколько выходов и самый первый — ничего не делать, потому что такой выход тоже есть — это опция активного наблюдения за опухолью.
Некоторые врачи не очень ее предпочитают — и, казалось бы, мне как хирургу нужно популяризировать хирургическое вмешательство. Но есть исследования, в которых сравнивались результаты хирургического лечения и лучевой терапии у пациентов с неагрессивном локализованным раком предстательной железы, и они показали одинаковые результаты — как по выживаемости, так по частоте прогрессирования опухоли.
Вместе с этим мы должны рассказать, какие есть побочные явления у операции, что лучевая терапия тоже не панацея, потому что существует высокий риск отдаленных (через 2-3 года) осложнений — это все нужно объяснять.
Очень важно в моей работе принимать любое решение пациента, даже если он скажет: «Спасибо, я все понял, но я ничего не хочу, я хочу уехать на острова и не заниматься лечением». Патерналистская модель медицины уходит в прошлое.
Какие качества, как вам кажется, сегодня должны быть у врача?
Врач должен быть современным — и с точки зрения профессиональных знаний, и с точки зрения общения с пациентом. И в любом возрасте нужно не бояться учиться: сейчас столько возможностей для постоянного профессионального совершенствования!
Есть врачи с большим стажем, которые до сих пор не могут сообщать плохие новости пациентам и их родственникам и все время делегируют эту задачу кому-то другому. Однако такую профессиональную проблему можно ликвидировать в рамках тренинга — множество курсов по коммуникативным навыкам сегодня доступны и на российских платформах.
Если есть какие-то пробелы в фундаментальных знаниях, тем более в такой интенсивной специальности, как онкология, то не нужно бояться, что некоторых компетенций не хватает. Наоборот, нужно их выделять и понимать, куда дальше развиться: что еще узнать и освоить, какой курс пройти.
В частности, фонд «Не напрасно» недавно разработал курс по иммуногистохимическому методу в онкологии, и он будет полезен не только врачам-патоморфологам, но и обычным клиницистам, которые хотят понимать, что же это за исследование — иммуногистохимический анализ, какие маркеры нужно использовать для него и самое главное — как его результаты можно применять в своей практике.
«Нужно не бояться и заниматься тем, что ты любишь». О хирургии и науке
Все-таки хирургия пока еще считается «мужской» профессией. Почему вы выбрали именно ее? Тем более со специализацией на урологии.
Когда я училась в университете (я окончила Карагандинский государственный медицинский университет) и был перерыв между парами, у меня была маленькая традиция — ходить в университетскую библиотеку. Мне очень нравилось оказываться среди рядов «Новой медицинской литературы», находить какое-нибудь свежее красочное издание с подробными иллюстрациями хирургических вмешательств.
Однажды на одной из страниц книги «Оперативная урология» Фрэнка Хинмана я увидела блок по реконструктивной пластике при опухолях мочевого пузыря. Я смотрела на подробные схемы операции, считала число необходимых новых соединений мочеточников и тонкого кишечника и думала: «Вот это космос! Вот бы воочию увидеть, как создается искусственный мочевой пузырь!».
Спустя пять лет я поступила в Высшую школу онкологии и оказалась на отделении онкоурологии НМИЦ онкологии имени Н.Н. Петрова, где как раз занимались такими операциями. Мне потребовалось еще пять лет, прежде чем я самостоятельно стала проводить подобные лапароскопические реконструктивные операции — и так я «влюбилась» в свою профессию, поскольку она дает огромную площадку для профессиональной и научной реализации.
Предубеждения о «мужских» и «женских» специальностях в обществе действительно есть, в этой области даже исследования проводятся. Но я считаю, что главное — это профессиональные качества и опыт специалиста, а пол никакого отношения к ним не имеет. Просто нужно не бояться и заниматься тем, что ты любишь.
Но зачем вы — врач-хирург — еще занимаетесь и клиническими научными исследованиями?
Это абсолютно другая сфера деятельности, которая позволяет тебе всегда находиться в научном тонусе. Да, ты можешь читать научные статьи, успевать за чем-то новым, но когда ты исследуешь что-то, то идешь немножко на шаг впереди, приоткрываешь завесу изменений, которые чуть позже произойдут в клинических рекомендациях. Это очень захватывает и вдохновляет!
Например, в 2016 году я только начала заниматься клиническими исследованиями, а в этом году уже вышла публикация по результатам одной нашей совместной работы с коллегами со всего мира. И сейчас пациентам с мышечно-инвазивным раком мочевого пузыря мы можем назначать в профилактическом режиме ниволумаб, потому что такое послеоперационное применение препарата снижает риск развития рецидива опухоли на 30%.
То есть в 2016 году мы только предполагали эти результаты, а уже сегодня рекомендуем такой подход своим пациентам.
Не могу не спросить: какую роль в вашей профессиональной жизни сыграла Высшая школа онкологии, созданная фондом «Не напрасно», в чем помогла?
Во всём помогла! Помогла в том, где я сейчас нахожусь и чем занимаюсь. Благодаря ВШО, многих вещей я перестала бояться, в том числе связанных с общением с людьми. Я не боюсь читать литературу, обсуждать результаты исследований. Везде есть связь с ВШО. К тому же это большое комьюнити — сегодня нас уже больше ста человек!
«Не замыкайтесь на своей ситуации и не думайте, что вам нигде не могут помочь». Советы пациентам
Как раз с фотографии первого набора ВШО в сентябре 2015 года вы начали вести свой блог. В какой момент из личного аккаунта получился именно медицинский блог и почему вам важно его развивать?
Весь 2020 год меня ровно наоборот спрашивали, почему я не веду блог, не делюсь своими мыслями и профессиональными заметками. Я очень долго этому сопротивлялась, и только в мае этого года решилась.
Больше всего в моем блоге мне нравится то, что я могу писать на научные темы простым и доступным языком и делиться этой информацией с читателями.
Хотя когда я поступала в ВШО в 2015 году, именно эссе на медицинскую тему мне далось труднее всего. Писать его мне помогали мама и ее коллега по работе — они обе преподаватели. «Ну как, понятно»? — спрашивала я. — «Нууу...нет» — «А вот так понятно?».
Сейчас на написание одного хорошего научного поста для пациентов у меня уходит в среднем час, поэтому стараюсь использовать любую свободную минуту: например, пока в воскресенье еду в метро на языковые курсы — пишу.
Находят, конечно! Более того, с некоторыми мы периодически общаемся. Я считаю, что это абсолютно нормально — написать своему врачу в соцсетях, и это один из прекрасных способов связи и контакта пациента с доктором. Почему нет? Особенно, если страница позиционируется как профессиональный блог врача.
Я всегда даю свой номер телефона и почту всем, кого прооперировала, потому что, безусловно, я чувствую свою ответственность перед этими людьми. Сейчас вспомнилось такое выражение: «Мы в ответе за тех, кого приручили».
Если у пациента есть какие-то вопросы, связанные, например, с обследованиями, можно прислать анализ и по нему будет понятна ситуация. А в раннем послеоперационном периоде общение с врачом может предотвратить развитие нежелательных явлений. Для первичной консультации такой онлайн-формат, конечно, не подойдет.
Какие советы вы можете дать пациентам, которые только начинают лечиться?
Первый шаг, самый главный — не стесняйтесь задавать вопросы, нет неправильных и неудобных. Спрашивайте врача обо всем, чего не понимаете и не знаете. Если один врач не может разъяснить клиническую ситуацию, нужно постараться найти человека, который сможет.
Сейчас практически все федеральные центры предоставляют возможность создать на их сайтах личный кабинет для любого пациента, даже если он проживает в другом городе. Может быть, ответ врачей из федерального центра будет не таким быстрым и подробным, но, по крайней мере, он станет каким-то ориентиром по вопросам обследования, лечения или реабилитации.
Второй шаг — зарегистрируйтесь в онлайн-справочной «Просто спросить» — там есть возможность задать разные вопросы профильным специалистам. Иногда эксперты рекомендуют конкретные учреждения и врачей, к которым можно обратиться по месту жительства.
Главное — не замыкайтесь на своей ситуации и не думайте, что вам нигде не могут помочь. Открыты и федеральные центры, и некоммерческие организации.
Важные контакты:
Это простое тестирование, в котором вы отвечаете на вопросы о поле, возрасте, образе жизни, заболеваниях у близких родственников, а затем на основании ответов алгоритм системы составляет для вас план профилактики онкологических заболеваний и дает подробную информацию о необходимых обследованиях.
Все собранные средства идут на оплату экспертов, задействованных в консультациях, и на работу сервиса. Поддерживая системные проекты - образование талантливых врачей, просвещение широкой аудитории, внедрение технологий скрининга рака, - вы можете внести вклад в спасение сотен и тысяч людей в России и обеспечить помощь себе и своим близким, если в ней возникнет необходимость.