Сказать себе «стоп» сложнее, чем «продолжай»

05.02.2020

Евгений Ледин — завотделением химиотерапии Клинической больницы МЕДСИ в Москве, врач-онколог К линики онкологических решений «ЛУЧ » в Санкт-Петербурге и один из самых известных химиотерапевтов в России. К нему на консультацию съезжаются пациенты со всей страны, но так было не всегда. Мы встретились с ним, чтобы расспросить, что повлияло на него как на врача в самом начале пути и какими принципами он руководствуется сегодня.

Недавно у себя на Facebook вы рассказали историю пациента, который на вас повлиял. В этой истории вы упомянули врача, после разговора с которым у вас поменялось представление о том, кто такой хороший врач. Скажите, кто для вас сейчас хороший врач?

Вообще формулировка «хороший врач» очень размытая и тяжелая. Для пациента это один набор характеристик, для врача — другой. Для меня хороший врач — это коллега, который находится на острие своей специальности, может быстро, качественно и эффективно решать задачи, в которых он считает себя компетентным специалистом.

Получается, понимание, что перед тобой хороший врач, приходит только после общения с ним, верно?

Даже не после общения, а при взаимодействии ним. Я решаю достаточно узкие задачи в медицине, лекарственная противоопухолевая терапия — очень узкая задача. За решением остальных медицинских задач я чаще всего направляю пациента к своим коллегам. Пациент мне дорог, поэтому важно, чтобы он ко мне вернулся как можно скорее с решенной проблемой и довольный. Без звонков и напоминаний коллегам, без постоянных согласований, без подключения двух, трех или четырех дополнительных специалистов. И без вытягивания благодарностей, не нужно путать с оплатой медицинских услуг.

Возвращаясь к той истории. Я читала ее, и меня не покидал вопрос: кто повлиял на вас больше — пациент или все-таки тот врач?

Конечно пациент! Это был один из первых тяжелых пациентов, которых я курировал в новом отделении и с которым предстояло много работы. Тот врач — лишь отдельный эпизод. Тогда он меня просто возмутил полным нежеланием обсуждать как проблему в целом, так и пациента в частности, однополярностью видения проблемы. Конечно, я сейчас, оглядываясь назад, списываю многое на свою молодость. Но тем не менее: тогда я подошел к врачу не как стажер, а как лечащий врач общего пациента.

Я не рассматривал эту встречу как какой-то переломный момент. И тем более я не ставил перед собой портрет коллеги, когда хотелось на ком-нибудь сорвать злость. Кстати, это может быть ответом на ваш вопрос: лицо пациента я сейчас помню очень хорошо, лицо того доктора - даже примерно нет.

Таких пациентов, которые могут повлиять на ваше мировосприятие, с опытом становится больше или меньше?

Сложно сказать, мы живем в социуме, поэтому мы вынуждены каждый день на кого-то влиять и попадать под влияние. Конечно, становление человека как личности происходит в раннем возрасте. В 20-25 лет люди более гибкие, чем в 40-50 лет. Да, может произойти осознание чего-то, но если человек всю жизнь был условно «плохим», то в 40 лет вряд ли он вдруг станет «хорошим». Бывают исключения и преобразования, но, конечно, все основные качества закладываются на ранних этапах формирования человека.

С каким представлением о профессии вы пришли в медицину, какой была основа?

Никаких совершенно представлений не было. С раннего детства, отвечая на вопрос «Кем ты будешь, когда вырастешь?», никогда не отвечал, что буду милиционером или космонавтом — всегда говорил, что врачом. Может, я просто уверовал, но я никогда не мог представить себя в другой профессии. Поэтому пошел сначала в специализированную школу, а затем — в медицинский институт. Не потому что ждал чего-то, а потому что всегда знал, кем буду.

Почему вы пришли в онкологию?

Стечение обстоятельств. Первая развилка между терапевтической и хирургической специальностью произошла сама собой. Сложно работать хирургом, когда ты под два метра ростом — рано или поздно это скажется на здоровье. Вторая причина — сложное решение уйти из гематологии, с которой начинал свою карьеру. Это крайне интересная, но жутко тяжелая специальность. Вообще считаю через год в гематологии должен пройти любой начинающий врач, потому что это квинтэссенция современной медицины.

Я работал в военном госпитале под руководством одного из лучших гематологов, Рукавицына Олега Анатольевича. На лечении в госпитале было очень много молодых — 18-20 лет — ребят с лейкозами. Им необходима высокодозная химиотерапия, и они могли лежать в отделении неделями, месяцами, после чего нередко погибали. Когда ты долгое время видишь человека каждый день, ты невольно к нему привязываешься. А это были еще и ровесники. В свои 25 я этого не выдержал психологически.

Гематология идеологически отличается от онкологии. Там практически нет понятия «паллиативное лечение». Нередко химиотерапию проводят в реанимационных залах и «тянут» до последнего вздоха. В онкологии же пациенты редко заканчивают свою жизнь на больничных койках, и все делается для того, чтобы человек завершил свой земной путь в кругу семьи, рядом со своими родственниками, взявшись за руки, без боли и страданий, запланировано, попрощавшись со всеми, сделав свои дела, дома или в хосписе… Чувствуется разница, да?

И одна из задач для врача-онколога — вовремя остановиться и сказать «стоп», когда продолжать лечение не имеет смысла, и сделать так, чтобы завершение жизни пациента было максимально — если так можно сказать — комфортным, безболезненным и человечным.

Вот поэтому онкология стала для меня такой альтернативой гематологии.

Как часто гуманизм вступает в борьбу с амбициями врача из разряда «я слишком хорош, чтобы сдаться, поэтому буду лечить его до последнего»?

Очень сложный вопрос. Поверьте, сказать себе «стоп» намного сложнее, чем «продолжай», особенно с пациентом, которого ты ведешь длительное время. Безумно сложно. Психологически проще назначить новое лекарство, чем остановиться и объяснять себе, пациенту и его родственникам, почему лучше лечение остановить.

Но при этом нужно задавать себе вопрос: «Не занимаюсь ли я самообманом и не внушаю ли я пациенту и его/ее родственникам ложных надежд?». И это однозначно приходит только с опытом. Врач должен постоянно спрашивать себя: «Что и как я сейчас делаю лучше?» К тому же, когда принимаются нестандартные решения, их следует принимать совместно с пациентом. Нужно спросить, а насколько ему нужна такая помощь и какой ценой она будет достигнута.

И здесь задача врача — объяснить пациенту, какие у данного лечения возможны побочные эффекты, а также, что немаловажно, сколько это лечение стоит и насколько оно эффективно. Сделать это проще, когда у вас с пациентом и родственниками доверительные отношения.

А как эти отношения выстроить?

Надо слушать и слышать пациента и не смотреть на него, как на ходячую болезнь или проблему, которую нужно решить. Люди чувствуют, когда с ними общаются формально, а когда пытаются вникнуть и помочь.

Не так давно вы записали видео, в котором говорили о кадровом дефиците в российской медицине. Как вы думаете, почему так?

Вопрос «Почему это происходит?» лучше задавать Министерству образования и Министерству здравоохранения. Но есть ощущение, что кадровый кризис касается всех профессий в нашей стране. Как медицины, так и сельского хозяйства, лингвистики, автомобилестроения и так далее. Есть ли позитивные сдвиги? Я считаю, нет. Кажется, что наоборот и все только усугубляется.

Усугубляется по сравнению с каким периодом времени?

В конце двухтысячных годов у меня была практика в Онкоцентре им. Блохина, и мы ходили на еженедельные обходы. Нас, обучающихся, было настолько много, что невозможно было пройти в палату: идет заведующий отделением, за ним — ведущие врачи, а потом — студенты, ординаторы. Толпа людей. Сейчас такого нет. Сейчас все держится на каких-то самородках, энтузиастах, которые несмотря ни на что прокладывают себе путь и становятся хорошими специалистами.

Такие самородки, например, приходят в Высшую школу онкологии и в другие редкие образовательные проекты. Но ВШО выпускает по 10-12 врачей в год, медвузы — тысячи. Я не хочу вдаваться в подробности нашего институтсткого образования, там тоже все нехорошо, но в постдипломной системе эти молодые начинающие доктора часто просто никому не нужны. Или нужны как бесплатная рабочая сила, чтобы, например, бумажки перебирать, которых в нашей работе несметное количество.

Что нужно поменять в системе, чтобы эти тысячи были действительно профессионалами?

Я не управленец, но очевидно, что нужны кардинальные изменения. Нужны образовательные проекты, которые будут создавать конкурентную среду в образовательной системе.

Сложно человека заставить учиться или работать из под палки, зато можно показать, что на его рабочее место есть еще 5-10 талантливых, жаждущих учиться и работать кандидатов. Это понимание мотивирует больше, чем любые деньги. Вот смотрите, почему в некоторых регионах уровень медицины плохой? Просто там врачи работают иногда откровенно плохо. Потому что они могут себе такое позволить: их заменить просто некем. На это место нет даже одного претендента.

В нашей жизни очень не хватает здоровой конкурентной среды. Нам не хватает понимания: если я не буду двигаться вперед, я останусь сзади, если я сдаюсь, система меня отодвигает для тех, кто рвется вперед. Это везде так и это правильно.