«Возрастет число рецидивов и число смертей»

25.12.2019

13 декабря  благотворительный фонд «Подари жизнь» написал, что в России отсутствует «Онкаспар» — ключевой препарат для лечения острого лимфобластного лейкоза — самого частого злокачественного заболевания среди детей.  «Ситуация близка к катастрофе» — считают в фонде. Мы попросили директора фонда «Подари жизнь» Екатерину Шергову, директора Института онкологии, радиологии и ядерной медицины и заместителя генерального директора НМИЦ ДГОИ им.Дмитрия Рогачева Александра Карачунского рассказать, почему этот препарат так важен, и к чему приведет его исчезновение. 

Запасы кончились

«Онкаспар» исчез не вдруг, и фонд «Подари жизнь» уже давно бьет тревогу. 

В 2018 году сменились компания-владелец препарата и его форма (раньше лекарство выпускалось в виде раствора для инъекций, а теперь —  в виде порошка — прим.ред.), поэтому нужно было регистрировать лекарство на территории России заново. Мы и врачи надеялись, что процесс регистрации пройдет быстро, и использовали запасы «старого» «Онкаспара». Но одновременно с тем, как закончились запасы, стало понятно, что регистрация будет идти еще 1,5-2 года. Повлиять на то, чтобы фармкомпания зарегистрировала препарат быстрее, благотворительный фонд не может, — поясняет Екатерина Шергова. 

Мы знаем, что на детей нужно примерно 2000 флаконов в год, это 300 миллионов рублей. Детей, заболевающих острым лимфобластным лейкозом, в России около 900-1000 человек ежегодно, но им нужны разные количества препарата. Кому-то достаточно одного введения в начале терапии, у кого-то случилась аллергия на другие препараты или рецидив болезни, и таким детям нужны множественные введения, — уточняет Екатерина.

Договориться нельзя, уничтожить

Острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ)  — это рак, поражающий костный мозг. По словам доктора медицинских наук, профессора Александра Карачунского, ОЛЛ занимает 25% от всех онкологических болезней у детей. В основном ОЛЛ болеют дети от 2 до 7 лет, однако заболевание встречается у молодых людей 25-30 лет и пожилых старше 65 лет. 

По неизвестной причине какая-то из клеток-предшественников зрелых клеток крови в костном мозге становится злокачественной и начинает размножаться. Ее клоны заполняют собой весь костный мозг. «Нафаршированный» злокачественными клетками, костный мозг не может выполнять свою работу — заниматься кроветворением. Как человек не может жить без печени, сердца, легких, так он не сможет жить без костного мозга. Прежде всего люди умирают от инфекций: от работы костного мозга зависит в том числе и функционирование иммунной системы. Смертельно опасными становятся микробы, которые в норме живут в нашем организме (кишечная палочка) и не представляют вреда для здоровых людей. Эти злокачественные клетки в костном мозге — мафия. С ними договориться нельзя, можно только уничтожить, — объясняет Александр Карачунский.

Уничтожают злокачественные клетки с помощью химиотерапии. 

Речь идет о цитостатиках. Эти препараты очень неселективны — действуют на все клетки, которые быстро делятся. Прежде всего, это клетки-предшественники костного мозга, из которых образуются клетки крови, и клетки слизистых. Получается, сначала костный мозг страдает из-за опухоли. Потом химиотерапия убивает стволовые клетки, и костный мозг становится «пустым». Показатели крови начинают снижаться уже не из-за болезни, а из-за лечения, — говорит Александр Карачунский. 

Эффективность лечения ОЛЛ увеличилась, когда к препаратам химиотерапии добавили еще один — аспарагиназу. 

Сама по себе аспарагиназа — это фермент, который расщепляет аминокислоту аспарагин. Это  незаменимая аминокислота, она нужна для синтеза ДНК. Все клетки организма способны создавать эту аминокислоту. Лейкемические клетки этого делать не могут, поэтому аспарагиназа оказалась уникальным лекарственным средством, не являясь при этом цитостатиком и не вызывая таких побочных эффектов. 

Но искусственно созданная аспарагиназа — сложный технологический продукт. Его качество сильно зависит от штамма кишечной палочки, с помощью которого создается препарат. Кроме того, аспарагиназа очень быстро выводится из организма — за несколько дней. И люди придумали такую штуку: аспарагиназу связали с веществом, которое называется полиэтиленгликоль. Измененный препарат назвали PEG-аспарагиназа — «Онкаспар». Связка с PEG изменила фармакокинетику препарата: теперь он циркулирует в крови не пару дней, а несколько недель. PEG-аспарагиназа по протоколу «Москва-Берлин» вводится на третьи сутки от начала лечения. Ввели и забыли. А обычную аспарагиназу надо применять каждые 2-3 дня. При этом аспарагиназа — тоже не простой препарат и имеет свои побочные эффекты, среди которых — сильная аллергическая реакция. Применении PEG-аспарагиназы таким способом уменьшило количество рецидивов для большинства пациентов с ОЛЛ в два раза, — объясняет профессор. 

«Москва-Берлин»

Отечественный протокол лечения острого лимфобластного лейкоза «Москва-Берлин» является основным для российских клиник и имеет 30-летнюю историю. Александр Карачунский, создатель протокола, рассказал, в чем его преимущество:

Все протоколы лечения ОЛЛ отличаются друг от друга интенсивностью терапии химиопрепаратами. Большинство протоколов используют элементы очень токсичной высокодозной химиотерапии. Тем не менее современные режимы химиотерапии у детей эффективны: уже в начале 80-х годов выживаемость детей при остром лимфобластном лейкозе за рубежом была 70%. До этого большинство детей погибали. 

В  России в то же время выживаемость была всего 5-10%. Мы пытались повторять протоколы с хорошо известными конечными результатами, прежде всего, немецкие. Протокол, который мы воспроизвели, требовал введения высоких доз химиотерапии, при этом показатель выживаемости поднялся только до 30%.  

Мы проанализировали мировой опыт и пришли к выводу, что нужно оставить только те лекарства, эффективность которых была доказана в контролируемых исследованиях. Убрали в результате как раз препараты высокодозной химиотерапии. Одним из важнейших элементов протокола стало длительное применение аспарагиназы. За 30 лет мы лечили свыше 12 тысяч детей, больше 10 тысяч из них нам удалось спасти. 

Версия протокола 2008 года дала выживаемость 82-84%, а протокол от 2015 года — около 90% для всех пациентов.  Авторы протокола рассчитывали, что будут спасать примерно 95% детей, больных ОЛЛ. Но «Онкаспар» исчез.

Заменить это лекарство нечем. Есть варианты с похожим действующим веществом, но если ими ограничиться, то эффективность терапии снизится, возрастет число рецидивов и число смертей, будут потеряны достижения по крайней мере последних 10 лет в области лечения этого варианта лейкоза, — говорит Екатерина Шергова.

Эти прогнозы, к сожалению, уже стали реальностью. По словам Александра Карачунского, за последние полтора года выживаемость детей с ОЛЛ резко упала и стала меньше 80% — это хуже, чем в 2008 году.  Также резко возросло количество рецидивов. 

В Белоруссии, где тоже применяют протокол «Москва-Берлин» и нет проблем с лекарствами, частота рецидивов 2-6% — такого никогда не было. А в России уже превышает 15%! — добавляет Карачунский.

На пределе возможностей

Сейчас «Подари жизнь» собирает деньги на «Онкаспар» адресно, чтобы обеспечить лекарством хотя бы тех, кто без него точно не сможет. Например, детей, у которых случился рецидив болезни. 

4-х летний Кантемир Ансоков заболел острым лимфобластным лейкозом в мае 2017 года. Лечение заняло два года, но болезнь отступила только на несколько месяцев. С 20 ноября Кантемир с мамой находятся в Российской детской клинической больнице (РДКБ). На ближайший блок химиотерапии мальчику понадобится «Онкаспар». Сбор средств не завершен — на препарат для Кантемира нужно собрать еще 1 217 913 рублей.

По словам Екатерины Шерговой, проблему может решить только государство, потому что она слишком масштабная: 

У благотворительных фондов и так много обязательств, нам просто неоткуда взять дополнительные пожертвования, мы работаем на пределе своих возможностей. Это не говоря уже о том, что в нынешней ситуации много чисто организационных сложностей: если ребенку срочно нужен «Онкаспар», фонд просто физически не может решить все проблемы с его оплатой и доставкой за 2-3 дня.