Врачам: 10 самых важных переводов «Просто спросить о COVID-19»
22.03.2021С начала пандемии команда проекта «Просто спросить о COVID-19» переводила клинические рекомендации и научные статьи, чтобы у медиков по всей России был доступ к актуальной информации о новой коронавирусной инфекции. Скоро проект завершает работу, но все публикации будут по-прежнему доступны на сайте.
Врач-инфекционист Оксана Станевич выбрала 10 самых важных и интересных переводов, опубликованных с момента запуска проекта «Просто спросить о COVID-19».
В обзоре подробно обсуждается АПФ2: является ли он мишенью для иАПФ и БРА, как SARS-CoV и SARS-CoV-2 связываются с АПФ2, действительно ли прием некоторых препаратов, изменяющих концентрацию АПФ2, может влиять на течение инфекции.
Авторы ссылаются на интересные клинические испытания некоторых лекарств, предлагаемых в начале пандемии – рекомбинантного АПФ2, который может «обмануть» SARS-CoV-2 и отвлечь его от истинной мишени (NCT04287686), и ингибиторов TMPRSS2, которые замедляют расщепление АПФ2 и мешают вирусу связываться с мишенями.
2. Наблюдательное исследование гидроксихлорохина у госпитализированных пациентов с COVID-19
Работа сообщает об отсутствии преимуществ у лечебных схем с гидроксихлорохином (ГХХ). Отличительная черта этого исследования – метод псевдорандомизации. Контрольная группа была подобрана случайно из множества госпитализированных пациентов с COVID-19, лечившихся в те же сроки. Для того, чтобы избежать влияния вмешивающихся факторов (конфаундеров), сравниваемые выборки сбалансировали по нескольким показателям: возрасту, этнической принадлежности, наличию хронических болезней почек и легких, диабета. Анализ данных этих двух групп продемонстрировал, что схемы с ГХХ даже повышают риск попадания в реанимацию на ИВЛ и/или смерти по сравнению с группой контроля. Таким образом, уже в мае 2020 года медики имели первое весомое доказательство бесполезности ГХХ в лечении COVID-19.
3. В погоне за вакциной от нового коронавируса
Инфографика о разновидностях вакцин против COVID-19 (актуально на май 2020 года). Особенно интересно рассматривать ее сейчас, зная о «победителях» соревнования. Вакцины на основе нереплицирующегося аденовирусного вектора и мРНК вышли в лидеры, хотя белковые (пептидные) и инактивированные вакцины должны были их опередить в связи с более предсказуемыми дизайном и профилем безопасности.
Эта схема может стать шпаргалкой, если вам необходимо быстро вспомнить принцип действия вакцин против COVID-19.
4. Защищает ли вакцина БЦЖ от COVID-19?
Большое и качественно проведенное исследование крупной израильской когорты, изучающее вклад вакцинации от туберкулеза (БЦЖ) в детстве на заражение и течение COVID-19. Различий между группами привитых и непривитых по частоте заражения исследователи не обнаружили.
Зачастую люди воспринимают вакцинацию как «иммуностимулятор», ограждающий от тяжелого течения любых инфекционных заболеваний. Это легко вводит в заблуждение, и при нарушении дизайна исследования может приводить к неверным и спекулятивным выводам, а также к игнорированию мер предосторожности.
5. Понимание нормативной терминологии в контексте потенциальной профилактики и лечения COVID-19
Важнейший перевод об основных вариантах регистрационного статуса препарата. Практически одновременно с новым заболеванием появляется множество вариантов лечения, основанных на прошлом опыте, иногда весьма ограниченном. В идеальном мире до момента получения доказательств эффективности и безопасности препарат должен использоваться только в рамках клинического испытания, а временное разрешение на использование off label не должно стать основанием для поставок и продаж по всей стране. Более того, off label терапию нельзя навязывать и предлагать в качестве единственного средства для излечения. Пациент подписывает информированное согласие на прием такого препарата добровольно.
В условиях работы с новой инфекцией, о которой ни у кого еще нет сведений, врач и пациент – равноправные партнеры, и выражение взаимного сомнения – уместно и этически оправдано.
6. Рекомендации Национального института здоровья США по применению дексаметазона у пациентов с COVID-19
Рекомендации обобщают результаты исследования RECOVERY и указывают на ограничения:
1) на момент публикации предварительных результатов уже было ясно о наличии selection bias («пациентов не включали в группу дексаметазона или в последующий анализ, если по мнению лечащего врача терапия кортикостероидами им не подходила»);
2) не обсуждались комбинации дексаметазона и ремдесивира;
3) некоторые пациенты получали гидроксихлорохин и лопинавир/ритонавир;
4) выводы не распространяются на детей, потому что их не включили в исследование;
5)отсутствует информация о том, в какой лекарственной форме назначался дексаметазон (таблетки или раствор);
6) в июне 2020 года статья была опубликована в нерецензируемом источнике.
Последнее для практикующих врачей было скорее преимуществом, поскольку обеспечило ранний доступ к важному выводу исследования. Он заключается в том, что глюкокортикостероиды (ГКС) нужно использовать только в сочетании с респираторной поддержкой. ГКС не улучшают исход у пациентов без признаков дыхательной недостаточности. И, более того, ассоциированы с задержкой элиминации вируса и риском вторичных инфекций, не говоря уже о влиянии на углеводный обмен и других эффектах. Таким образом, уже в июне стало ясно, что ГКС не следует назначать всем, особенно когда нет возможности подключить пациента к кислороду (амбулаторные больные). Кроме того, по-видимому, использование ГКС на ранних сроках инфекции исчерпывает их лечебный потенциал к моменту, когда они действительно могут понадобиться (кризисные сроки с 7 по 12 сутки), и дают вирусу возможность более активно реплицироваться. Большие дозы ГКС (более 20 мг в сутки дексаметазона), вероятно, задерживают выработку антител.
Эти выводы сохранились и в окончательном варианте статьи, опубликованной в NEJM в феврале 2021.
7. Генетические варианты SARS‑CoV‑2: каково их значение?
Существует несколько мутаций, которые, как показывают экспериментальные данные, снижают чувствительность вируса к антителам. Однако появление таких мутаций в каком-то вирусе еще не означает, что мутантный штамм будет распространяться активнее. Это связано с тем, что «доминирование» над другими штаммами также обусловлено мутациями, которые, по-видимому, должны дополнять «опасную» мутацию. Один из примеров мутаций, возможно приводящих к реинфекции – «дельта F комбинация» (S:Y453F и Δ69-70HV). Эти мутации были обнаружены у вирусов в норках на территории Дании, а Δ69-70HV характерна и для Британского штамма.
Кроме этой комбинации, ученые отметили еще несколько специфических мутаций, объединяющих по «опасности» несколько штаммов между собой. Штаммы из Бразилии и ЮАР имеют так называемую E484K («Erik») мутацию, которая недавно в единичных случаях была найдена и в «русских» вирусах. Британский, Бразильский и ЮАРский штамм «роднят» мутации D614G («Doug») и N501Y («Nelly»). Для штамма из ЮАР еще характерна мутация K417N («Karen»). Все они связаны с понижением чувствительности вируса к антителам.
Появляющаяся мутация может усиливать одно свойство вируса (например, связывание с рецепторами), но ослаблять другое (например, устойчивость к антителам хозяина), как в случае с D614G. Более того, часть мутаций может теряться во время длительного пребывания вируса в организме некоторых пациентов (в частности, онкогематологических). Это указывает на динамическое приспособление вируса к организму, и, вероятно, тенденцию к переходу уже не столько в длительно текущую форму инфекции, сколько в хроническую.
Работа обсуждает терапевтическое значение конвалесцентной плазмы у 80 больных COVID-19 в возрасте 75 лет и старше. Поскольку исследование было рандомизированным и двойным слепым, то еще 80 больных того же возраста были контрольной группой, которая получала вместо плазмы плацебо. Важным условием было назначение лечения в течение двух суток от момента появления симптомов.
Исследователи следили, поможет ли введение плазмы избежать прогрессирования до тахипноэ более 30 и/или снижения сатурации менее 93% (первичная конечная точка).
Разница в достижении первичной конечной точки между группами оказалась статистически значимой. Всего 16% больных в группе терапии против 31% в группе плацебо достигли первичной конечной точки. Комбинированной вторичной конечной точки (критическая дыхательная и полиорганная недостаточности и/или смерть) достигли 9% из группы плазмы против 15% в группе плацебо. Исследователи также обнаружили, что эффект плазмы носит дозозависимый характер (чем больше IgG в плазме, тем меньше риск прогрессирования инфекции).
Вероятно, стоит всерьез рассмотреть назначение иммунной плазмы или, в будущем, очищенной гипериммунной сыворотки пациентам старшей возрастной группы на ранних сроках COVID-19, а также, хотя в этом исследовании об этом сведений нет, – пациентам после трансплантации солидных органов и гемопоэтических стволовых клеток.
9. Диагностика, лечение и патофизиология артериального и венозного тромбоза при COVID-19
Во вторую волну в связи с более тяжелым течением инфекции стали чаще возникать тяжелые осложнения со стороны системы коагуляции крови: массивные тромбозы, неожиданно возникающие массивные кровотечения разных локализаций. По-видимому, это связано не только с практикой использования антикоагулянтной терапии, которая иногда, безусловно, избыточна или не дополняется гастропротекторами. Имеет значение и особенный вклад вируса в патогенез нарушений системы свертывания. Может ли это быть связано с возникшими у вируса мутациями? Можно ли как-то избежать этих осложнений, предложив иные схемы терапии? Эти вопросы пока остаются открытыми.
Ключевые моменты этого исследования:
1) представлены промежуточные результаты 3 фазы испытания, и к окончанию исследования показатели эффективности и безопасности еще могут измениться;
2) в анализе эффективности не учитываются бессимптомные формы;
3) Спутник V снижает риск заболеть в 11,7 раз, против 20 раз для вакцины Pfizer и 16 раз для вакцины Moderna.
В нашей стране доступен пока только Спутник, однако нельзя сказать, что остальные вакцины (ЭпиВакКорона и КовиВак) будут более качественными, исходя лишь из их дизайна. Поскольку нет публикаций об иммунологической эффективности, а также результатов 3 фазы, разделять воодушевление по поводу их перехода в гражданский оборот еще рано. Особенно опасно руководствоваться аргументом их потенциально большей безопасности, ведь сведений об этом пока тоже нет. В связи с этим не стоит давать медицинский отвод от вакцинации доступной вакциной онкологическим пациентам перед предстоящим сложным лечением. Прививка может помочь им избежать тяжелой инфекции и длительного вирусовыделения.
Все собранные средства идут на оплату экспертов, задействованных в консультациях, и на работу сервиса. Поддерживая системные проекты - образование талантливых врачей, просвещение широкой аудитории, внедрение технологий скрининга рака, - вы можете внести вклад в спасение сотен и тысяч людей в России и обеспечить помощь себе и своим близким, если в ней возникнет необходимость.