Импланты и рак молочной железы: есть ли связь и как нужно обследоваться

10.10.2022

Увеличение груди с помощью имплантов — одна из самых популярных пластических операций в мире. Однако вместе с ней появилось и опасение, что импланты могут вызывать рак молочной железы.  

Так ли это на самом деле? Какие осложнения после пластики груди встречаются чаще всего? Какой скрининг рака молочной железы нужно проходить женщинам с имплантами? Можно ли им делать маммографию? Как увеличение груди влияет на диагностику и лечение этого заболевания?

На эти вопросы подробно отвечает онколог-химиотерапевт Владислав Евсеев — выпускник Высшей школы онкологии, эксперт онлайн-справочной «Просто спросить» для онкологических пациентов и их близких. 

Что такое импланты и могут ли они вызвать рак молочной железы?  

Увеличение молочных желез с помощью имплантов — одна из самых популярных пластических операций во всем мире. 

Первые такие операции стали проводить в США в 60-х годах XX века. Бурный рост их популярности начался с 1970-х. Сейчас каждый год в мире выполняется более полутора миллионов аугментаций груди (от латинского augmentation — увеличивать, усиливать). 

Количество операций по установке имплантов молочных желез также постепенно увеличивается и в России: например, в 2018 году к пластическим хирургам с этой целью обратились более 28 тысяч женщин.

Сейчас чаще всего используются импланты двух основных типов — силиконовые и солевые. 

• Солевые импланты состоят из капсулы, в которую набирается физраствор, что и придает объем импланту. 

• Силиконовые импланты более популярны: больше 80% операций проходит именно с этим типом. 

Помимо материала, импланты отличаются по форме (они могут быть круглые и анатомические, то есть в форме груди), размеру и типу покрытия (гладкие или текстурированные). 

Увеличение груди может проходить с использованием различных разрезов и методов имплантации. Основная цель работы пластического хирурга — добиться необходимой формы и размера железы через наименьшие разрезы и по возможности спрятать рубцы так, чтобы следов операции не было заметно.

Вместе с ростом популярности таких операций росла и тревога об отдаленных последствиях имплантов для здоровья: с 1970-х годов пациентские сообщества начали озвучивать опасение, что импланты могут приводить к повышенному риску рака молочных желез. 

В связи с этим за всю 60-летнюю историю пластики груди было проведено множество исследований, чтобы проверить, действительно ли есть связь между имплантами и РМЖ. Сейчас можно точно сказать, что увеличение груди не повышает риск развития злокачественной опухоли. 

Однако есть крайне редкая опухоль — анапластическая крупноклеточная лимфома, которая может возникнуть после установки имплантов молочных желез.   

Причина этого заболевания до конца неизвестна, но многие исследователи выдвигают предположение о том, что к нему приводит воспалительная реакция в капсуле, которая образуется вокруг импланта. 

Этот вид лимфомы встречается только у пациентов с имплантами, при этом, по разным оценкам, вероятность развития такой опухоли составляет 1 случай на 1000 — 3 000 000 имплантов. 

Как нужно наблюдаться после пластики груди и какие осложнения бывают чаще всего?

После установки имплантов молочных желез могут возникать различные осложнения. Наиболее часто встречаются:

• капсулярная контрактура — появление плотной капсулы вокруг импланта, которая может его деформировать, нарушать форму груди и в том числе вызывать болевые ощущения, 

• разрыв импланта в результате его износа или травмы. 

Вероятность столкнуться с этими осложнениями варьирует от случая к случаю. Зависит это и от типа импланта, и от того, как именно он установлен, и в том числе от других операций на молочной железе, которые проводились ранее. 

В целом считается, что разрыв импланта возникает с риском примерно 1% в год, то есть риск сохраняется на протяжении всего срока службы импланта, при этом каждый год разрыв возникает у 1 из 100 женщин, а капсулярная контрактура встречается у 5-17% пациенток. Эти осложнения могут вызывать дискомфорт, боль, нарушать эстетический вид и симметричность молочных желез и приводить к повторному хирургическому вмешательству.

Чтобы выявить эти осложнения раньше, хирург может посоветовать наблюдаться с определенными интервалами времени — например, раз в полгода или год. Зачастую наблюдение состоит из ультразвукового исследования и осмотра. 

Очень важно понимать, что эти обследования не направлены на диагностику рака молочной железы. С целью раннего выявления РМЖ женщинам после увеличения груди важно проходить скрининг.

Какая скрининговая программа помогает обнаружить рак молочной железы, когда еще нет симптомов?

Рак молочной железы — одно из немногих онкологических заболеваний, при которых скрининг действительно помогает выявить опухоль на ранней стадии, пока еще она не проявилась какими-то симптомами, провести более легкое лечение и снизить смертность. 

Периодически проводить скрининг нужно, даже если в семье не было случаев рака молочной железы и нет никакой предрасположенности к онкологическим заболеваниям, то есть не выявлены генетические мутации. 

Скрининг строится на проведении маммографии, то есть рентгенологического исследования молочных желез. 

К сожалению, возраст его начала и интервал времени между обследованиями до конца не определены, но большинство профессиональных организаций (Международное Общество по изучению рака (IACR), Американское Онкологическое Общество (American Cancer Society) сходятся на следующих рекомендациях:

• Скрининг в возрасте 40-49 лет остается несколько спорным, поэтому начинать его с 40 лет можно только с учетом всех возможных плюсов и минусов, которые нужно обсудить с врачом. Обычный интервал выполнения маммографии до 50 лет — один раз в год.

• С 50 лет польза скрининга становится намного более понятной, поэтому именно в этом возрасте его обычно и начинают. Женщинам старше 50 лет проводить маммографию необходимо один раз в 2 года.

Важно подчеркнуть, что метод скрининга — это маммография, то есть рентгенологическое исследование молочных желез, а не УЗИ. Магнитно-резонансная томография (МРТ) для скрининга РМЖ обычно не нужна. 

Исключение — женщины с наследственными синдромами, такими как мутации в генах BRCA1/2, которые во много раз увеличивают вероятность развития рака молочной железы и яичников. Например, мутация в гене BRCA1 была у Анджелины Джоли, и из-за высокого риска актриса решила удалить молочные железы с целью профилактики рака. При профилактической двусторонней мастэктомии также можно установить импланты. 

Какой скрининг рака молочной железы нужно проходить женщинам с имплантами?

Скрининг рака молочной железы у женщин с имплантами имеет ряд особенностей, но в целом не сильно отличается от стандартного. 

Основной метод — также именно маммография. Нельзя посоветовать УЗИ или МРТ молочных желез как основной и предпочтительный способ обследования, за исключением случаев наследственной предрасположенности к РМЖ. В таких ситуациях МРТ тоже становится важным элементом скрининга этого заболевания, так как позволяет найти опухоль раньше.

Существует мнение, что женщинам после увеличения груди нельзя проводить маммографию из-за риска разрыва имплантов. Такой риск действительно есть, но информации о подобных случаях достаточно мало, и их точно нельзя назвать частым осложнением маммографии.

Другая проблема маммографического скрининга после установки имплантов — недостаточная визуализация ткани молочной железы. То есть на полученном во время маммографии изображении увидеть и оценить часть молочной железы не получится. 

Это связано с несколькими факторами. Во-первых, сами импланты молочных желез на маммограмме выглядят как очень плотная ткань и закрывают обзор опухолей, располагающихся «над» или «под» ними. Кроме того, нередко после установки имплантов возникает капсулярная контрактура, то есть уплотнение окружающих имплант тканей с разрастанием соединительной ткани. Помимо того, что это само по себе неприятное осложнение, из-за которого может потребоваться повторная операция, капсулярная контрактура еще и значительно затрудняет интерпретацию маммограмм и тоже может «спрятать» за собой опухоль.

В результате врач-рентгенолог видит не всю ткань молочной железы, а только ее часть. В зависимости от размеров имплантов и типа их установки от 25% до 85% объема железы могут быть закрыты имплантом. Из-за этого опухоль дольше не видна на маммографии, а при обнаружении она оказывается большего размера, чем у женщин, которым импланты не устанавливались. 

Чтобы решить эту проблему, были придуманы специальные проекции (то есть углы, под которыми проводится маммография), которые позволяют рентгенологу увидеть как можно большую часть молочной железы. Смысл этих проекций заключается в том, что имплант максимально прижимается к грудной клетке, чтобы наибольший объем ткани железы оказался «перед» ним.

Поэтому при планировании маммографии женщины с имплантами молочных желез должны предупреждать врача-рентгенолога и рентгенолаборантов о том, что была проведена пластика груди.

Как увеличение груди влияет на диагностику рака молочной железы?

К сожалению, данные исследований этого вопроса не однозначны. Одна крупная работа, которая включала в себя анализ огромного количества отдельных исследований, показала, что у пациенток, которым ранее проводилась аугментация груди, рак молочной железы чаще выявлялся на поздних стадиях заболевания, и это влияло на его прогноз. Однако такие результаты нашли свое подтверждение далеко не во всех работах.

Наиболее вероятная причина более позднего обнаружения опухоли объясняется тем, что маммографический скрининг РМЖ у женщин после увеличения груди затруднен. 

При этом размеры опухолей, выявленных с помощью пальпации, то есть ощупывания ткани молочной железы, были меньше, чем у пациенток, которым импланты не устанавливались. Это может быть связано с тем, что с течением времени после установки импланта ткань молочной железы атрофируется (ее становится меньше) и опухоль можно легче почувствовать — особенно с учетом того, что при пальпации она заметно выделяется на фоне импланта.

Важно сказать, что большинство исследований, в которых оценивалось, как предшествующая аугментация груди влияет на результаты лечения рака молочной железы, достаточно старые. С тех пор маммография у пациенток после установки имплантов стала выполняться более тщательно, а также появилось понимание того, что пальпация молочных желез — очень важный способ раннего выявления опухолей в такой ситуации. Поэтому очень вероятно, что сейчас увеличение груди никак не влияет на прогноз РМЖ, если вдруг он будет обнаружен.

Какие варианты лечения рака молочной железы есть у пациенток с имплантами? 

Лечение рака молочной железы в большинстве случаев включает в себя операцию, лучевую терапию и какой-то вариант лекарственной терапии, то есть химиотерапии, гормонотерапии или таргетной терапии. 

Наличие имплантов не оказывает никакого влияния на подходы и выбор лекарственного лечения, но может влиять на хирургическое и лучевое.

Несмотря на то, что технически в ряде случаев можно провести органосохраняющее лечение, то есть не удалять имплант и всю ткань молочной железы, часто от такого подхода отказываются. Это связано с тем, что эстетические результаты, особенно после проведенной лучевой терапии, могут быть неудовлетворительными: почти всегда будет потеря импланта, или потребуется повторная операция для воссоздания естественной формы и симметричности молочной железы. 

В ряде случаев после мастэктомии пациенткам также устанавливается имплант для восстановления молочной железы. Такая операция не становится противопоказанием для лучевой терапии. Но важно понимать, что на фоне лучевой терапии в несколько раз повышается риск капсулярной контрактуры, потери импланта, а также ухудшаются эстетические результаты. 

Что нужно запомнить

• Увеличение груди с помощью имплантов проводят уже более 60 лет. Все это время исследователи изучают, как такая пластическая операция влияет на риск развития рака молочной железы. Сейчас можно уверенно сказать: импланты точно не вызывают РМЖ. Однако есть другая крайне редкая опухоль, которая может возникнуть после установки имплантов. Это анапластическая крупноклеточная лимфома.   

• Хирурги советуют женщинам с имплантами периодически наблюдаться — делать УЗИ и проводить осмотр (пальпацию) молочных желез. Эти обследования помогают обнаружить неприятные осложнения операции, например деформацию импланта, но не рак молочной железы. Чтобы найти опухоль на ранней стадии, когда еще нет симптомов, нужен скрининг. 

• Золотым стандартом скрининговой программы для рака молочной железы во всем мире признана маммография — рентгенологическое исследование, которое чаще всего рекомендуется женщинам после 50 лет. УЗИ и МРТ молочных желез для скрининга РМЖ обычно не нужны, за исключением женщин с наследственными опухолевыми синдромами. Для таких пациенток предусмотрена более широкая скрининговая программа. 

• После установки имплантов также нужно проходить скрининг рака молочной железы. Он не сильно отличается от стандартного: это тоже маммография, только имплант максимально прижимается к грудной клетке, чтобы объем ткани железы максимально оказался «перед» ним. Есть небольшой риск разрыва имлантов в результате процедуры, но его точно нельзя назвать частым осложнением маммографии. Важно предупредить врача-рентгенолога или рентгенлаборанта о проведенной пластической операции. Это поможет ему учесть важные нюансы. 
  

• Скрининг РМЖ для женщин после пластики груди затруднен, так как импланты на маммограмме закрывают обзор ткани молочной железы «над» или «под» ними. Уплотнение тканей вокруг импланта (капсулярная контрактура) тоже может помешать интерпретации изображения или «спрятать» за собой опухоль. Из-за этого есть риск не увидеть опухоль меньшего размера и обнаружить ее позднее. 

• Переживать не стоит: врачи знают, как провести маммографию у женщин с имплантами молочных желез более тщательно и информативно. Кроме того, после установки импланта ткань железы со временем атрофируется (ее становится меньше), и опухоль можно легче почувствовать. Поэтому пальпация молочных желез в такой ситуации — тоже очень важный способ найти опухоль и начать лечение как можно раньше.

Что еще почитать

• Имплант-ассоциированная лимфома: кто виноват и что делать

• Это не предрак: шесть мифов в диагностике заболеваний молочных желез 

• Найти рак без симптомов: как устроен скрининг в онкологии

• «Шутите даже над своими побочками»: история о лечении трижды негативного рака молочной железы

• Подробнее о раке молочной железы читайте в справочнике «Онко Вики». Это большой раздел о видах и стадиях, скрининге и факторах риска, симптомах и ранней диагностике, методах лечения и жизни с диагнозом.