Доказательная гинекология

28.02.2018

Мы поговорили с акушером-гинекологом, к.м.н. Еленой Усольцевой о заблуждениях женщин, профилактике рака репродуктивных органов и проблемах в общении с пациентами.

Елена, с какими мифами в гинекологии вы сталкиваетесь чаще всего?

Фобии бывают различные, чаще всего связанные с гормонами. Пациентки боятся принимать гормоны, потому что не понимают, что происходит в организме в этот момент. Решить такую проблему легко: выясняем причину страхов, показываем цифры, приводим факты. Главное, чтобы женщине самой захотелось избавиться от заблуждений.

Сомнения пациентки — почти всегда следствие отсутствия доверия к врачу. 

Иногда это приводит к отмене препаратов или самолечению. Например, сейчас модно использовать «лечебные» тампоны. Сколько таких пациенток у меня было на приеме! Выясняется, что до начала использования этого чудо-средства у женщины и проблем-то не было, но после они появились.  Я не понимаю, для чего используют эти тампоны, но с последствиями сталкиваюсь регулярно — клинически выраженный острый вагинит. К счастью, воспаление обычно затрагивает только нижние отделы полового тракта. Но радует, что в действительно серьезных ситуациях все нетрадиционные методы сразу отбрасываются. Пациентка может и в два часа ночи прибежать в больницу. Это особенно хорошо известно врачам стационаров.

С чем вы связываете все эти запреты?

У нас очень строгое амбулаторное наблюдение за беременными. Насколько бы здорово и физиологично ни протекала беременность, женщина должна, как на работу, ходить к врачу. Во многих странах такой контроль за беременными считается слишком дорогой практикой. В Европе и Америке наблюдения происходят не так часто, не так насильственно, а в Эстонии, если беременность неосложненная, это делают акушерки (средний медицинский персонал). Например, ограничивать женщину в приеме жидкости точно никто не будет, как и строго приказывать меньше есть при скачках веса.

Хотя нельзя не отметить, что советская система наблюдения за беременными с 60-х до 90-х годов была номер один в мире. И система женских консультаций, которая сохранилась у нас до сих пор, отсутствует во всем остальном мире. 

Такой «дворец материнства», который отвечает только за женское здоровье начиная от восемнадцати и заканчивая женщинами в менопаузе, никто не может воспроизвести. А раньше это позволяло достичь низких показателей по материнской смертности, выявляемости проблем при беременности и скринингу онкологии. Сейчас трудно что-то сказать из-за отсутствия нормальной статистики и того, что женщины все чаще выбирают другие учреждения, например, частные.

Давайте поговорим о гормональной контрацепции, раз с ней связано огромное количество мифов. Как врач определяет, какой контрацептив назначить женщине?

Глобальная разница препаратов базируется на гестагенном и эстрогенном компоненте. Первый обеспечивает контрацепцию, второй — регуляцию месячного цикла.

Мы меняем уровень эстрогена в зависимости от возраста. Например, для женщины старше 30 лет дозировка будет чуть повыше, чем для женщины 20 лет. Это положительно сказывается на настроении, улучшает регуляцию цикла, уменьшает вероятность активизации собственных гормонов. Нужно учитывать, что эстроген влияет на риск тромбозов, поэтому женщинам с повышенным риском — курящим или с ожирением — лучше предложить дозировку поменьше.

Гестагенные компоненты разнятся по составу и дозировкам. Глобально все стероидные гормоны выходят из одного предшественника — холестерола. Из него образуются мужские и женские половые гормоны, а также гестагены — гормоны второй фазы цикла. Различными синтетическими путями мы получаем вещество в составе КОКа (комбинированного орального контрацептива), которое может быть ближе к исходному гестагену или, допустим, ближе к проандрогену.

Гестагенный компонент выбирают в зависимости от того, что именно нужно женщине. Например, чистый гестаген имеет минимум побочек, но и метаболических положительных эффектов у него нет. Выбор падает на него, когда женщине нужна только контрацепция. Но мы можем выбирать и то вещество, которое принесет определенные терапевтические эффекты, например, уберет отеки и задержку жидкости во вторую фазу цикла, избыточный рост волос, уменьшит выраженность акне, предотвратит чрезмерную пролиферацию в тканях.

Надеюсь, женщины знают, что подбор КОКа зависит от разных факторов, занимает некоторое время и обязательно должен быть согласован с лечащим врачом. Когда при приеме гормонов возникают какие-либо проблемы, это повод сменить препарат, может быть, и не один раз. Не нужно бросать прием таблеток лишь по причине побочных эффектов, которые нивелируются выбором подходящего именно этой женщине препарата.

Как вы относитесь к тому, что сегодня женщины принимают оральные контрацептивы без перерыва, избегая ежемесячных кровотечений? Я знаю, что многие гинекологи пока еще не принимают таких «нововведений».

Тут нужно разобраться с двумя разными понятиями: менструацией и кровотечениями отмены, которые возникают при приеме КОКов.

Менструация — это отторжение эндометрия после того как организму стало понятно, что беременности в этом месяце не случилось. Никакого другого значения месячные не имеют в принципе, это просто условие для подготовки к следующему циклу. Сами критические дни — это не очищение организма и не выход «грязной» крови. Их можно лишь назвать хорошим постмаркером, который показывает отсутствие беременности и регулярный менструальный цикл у здоровой женщины.

Та реакция организма, которая происходит при принятии контрацептивов — это не менструация, а менструальноподобная реакция, специально созданная фармакологами. Контрацептивы —  довольно старая группа препаратов, появившаяся более пятидесяти лет назад. И если в 60-х годах женщине дали бы таблетку, которая предохраняет от беременности, но вызывает отсутствие месячных, то ученым никто бы не поверил. Все усилия фармакологов и врачей пошли бы насмарку. Раз у женщины нет месячных — она не женщина. И только из-за этого в курс приема гормонов были введены дни отмены препарата или замены его на плацебо, которые позволили вызывать менструальноподобную реакцию.

В этом явлении нет никакого смысла, кроме одного: мы понимаем, что женщина пьет таблетки правильно, и она точно не беременна. 

Но в целом кровотечения отмены — просто потеря крови, микроэлементов и дополнительные траты на гигиенические средства. Еще могут возникать побочные эффекты в виде падения уровня гормонов. Поэтому гинекологи теперь стараются сокращать дни без гормонального периода или отходят от такой традиции полностью.

Сейчас мы можем быть уверены, что пациентки поймут причину такого явления, обсудят с нами достоинства и недостатки старой схемы и придут к согласованному решению. Мы можем регулировать менструальный цикл по желанию женщины: сделать так, чтобы месячных не было на Новый год, летом, в определенном месяце. Иметь месячные четыре раз в год — это вариант нормы. Нельзя сказать, что это доступно всем женщинам, главное условие — контрацептивы должен назначать врач с учетом всех особенностей пациентки. Но если никаких противопоказаний нет, то это очень удобная возможность для современной женщины, которую не нужно снимать со счетов из-за страха неестественности. 

Как часто нужно посещать гинеколога?

Если женщину ничего не беспокоит, то по нашему древнему приказу о профосмотрах один раз в год. Правда не очень понятно с какой целью, потому что в тексте прописан только осмотр. Глобально можно сказать, что это сбор жалоб от пациенток. Например, не все понимают, что нерегулярные месячные — это не норма. Но если женщину ничего не беспокоит: цикл регулярный, нет болей, нет бесплодия - можно посещать гинеколога не так часто.

Есть важные точки, когда необходимо посетить гинеколога: хотя бы раз до начала половой жизни, до планируемой беременности, на ее протяжении и после родов, во время менопаузы. 

Во всех остальных случаях здоровая женщина может посещать гинеколога один раз в три года для онкоцитологического скрининга. А после тридцати семи лет прибавляется ежегодная проверка состояния молочных желез.

Значит раком молочной железы занимаетесь тоже вы?

Да, с 2012 года Приказом №572 молочную железу в плане наблюдения и скрининга официально приписали к гинекологам. К онкологам и маммологам мы отправляем только при подозрении на рак, но реабилитацией, первичной и вторичной профилактикой занимаемся сами. Не все наши специалисты к этому готовы, хотя приказ разошелся достаточно шумно. Молочная железа была не нашим органом, а теперь про ее лечение нужно знать нам всем.

Хотя гинекологи и так часто берут на себя чужую ответственность. До недавнего времени к нам отправляли беременных с любыми проблемами: кардиологическими, почечными и так далее. Просто потому, что врачи боятся с ними работать. К счастью, в соответствии с актуальным законодательством, акушеры-гинекологи не должны самолично решать абсолютно все проблемы беременных.

Я сейчас преподаю акушерство у студентов-стоматологов. Как бы странно это ни звучало, но моя цель  — донести до них простую информацию: «Беременная —  тоже человек!». 

На первом занятии я часто задаю своим студентам простой вопрос: «К вам пришла беременная женщина с флюсом. Как вы будете ее лечить?» Вместо однозначного ответа про оперативное лечение мои студенты зачастую начинаю рассуждать о сроке беременности, о возможности проведения лечения в первом или втором триместре. При этом несчастная выдуманная беременная женщина чаще всего остается недолеченной.

Мы плавно перешли к разговору о скрининге рака. С какими видами этого заболевания вам приходится иметь дело?

Ну, у нас достаточно просто, всего три органа: матка, влагалище и яичники. Хотя еще первичное наблюдение, как я сказала выше, мы проводим за молочной железой. То есть четыре локализации получается. 

Но нельзя сказать, что это всего четыре вида рака. Например, когда мы говорим про рак молочной железы, то скорее всего имеем в виду наиболее распространенный его вид, хотя их несколько. То же самое с раком матки. Поэтому везде будут разные факторы риска, профилактика, скрининг, лечение, прогнозы. На самом деле то, что творится сейчас в онкологической сфере — это просто космос. Когда туда подглядываешь, то кажется, что вот онкологи — настоящие врачи, а мы тут так, только поспеваем за ними.   

Какие «красные флажки» должна знать женщина, чтобы понимать, когда ей нужно срочно идти к врачу?

По-хорошему таких флажков быть не должно. 

Любые симптомы — это признаки уже имеющегося заболевания. А наша основная задача в отношении рака — это максимально снизить вероятность его возникновения или выявить его на раннем этапе развития, когда никаких симптомов еще и быть не может. 

Если мы говорим про скрининг рака, то женщина изначально должна быть информирована о собственных рисках. У нас задумываться об этом начинают с сорока лет, хотя я считаю, что это нужно делать еще в двадцать пять. Что мы можем делать после сорока — просто ждать, когда рак будет диагностирован? Для того, чтобы по-настоящему изменить ситуацию нужно задуматься гораздо раньше.

К сожалению, большинство женщин думают, что рак — это какой-то рок. То, от чего не уйдешь и чего невозможно избежать. Приходит довольно молодая женщина 50 лет, и у нее есть доброкачественное состояние, которое требует хирургического вмешательства. Что можно сделать? Удалить, провести гистологическое исследование и забыть про этот эпизод. Но нет, начинается волнение, сомнение, а в результате почти всегда я слышу такую фразу: «Ну, не эта проблема меня убьет, так какая-то другая.» Странные панические настроения: «Зачем что-то делать, суетиться, если конец грядет в любом случае?» И это говорит здоровая молодая женщина, проблемы которой заведомо доброкачествены!

Еще мешает отрицание: пациентки не хотят задумываться, разбираться и думать о раке, потому что им страшно. Но рак репродуктивных органов — это не то, что тебя настигнет как стихия, которую невозможно предсказать. Это часто абсолютно прогнозируемое состояние, которое можно предвидеть заранее и провести профилактику. Многие процессы, которые лежат в основе рака репродуктивных органов — гормонозависимые, а соответственно — регулируемые. И тут приходят на помощь стандартные решения: нормализация гормонального фона, снижение лишнего веса, активные физические нагрузки, отказ от курения.

Давайте поговорим еще про отдельные локализации, а именно про рак яичника.

Точно мы еще не знаем причины и условия его возникновения. Видов рака яичника опять же несколько. Есть такая теория, которая подтверждается в эпидемиологических исследованиях: риск получить рак яичников увеличивается у женщин, которые пережили много овуляций.

Овуляция — это разрыв поверхностного слоя яичника, абсолютно физиологичный, происходящий каждый месяц у любой здоровой небеременной женщины процесс. Зависимость количества овуляций с риском развития рака может быть чисто механической: чем больше разрывов, тем больше клетки размножаются для их соединения. А значит, увеличивается вероятность нарушения механизмов деления клеток, которое может вызвать онкологический процесс.

Для женщины плюсом будет как чуть более позднее начало менструации (не в 13 лет, а в 15, например), так и чуть более ранняя менопауза. Конечно, сюда входит еще наличие беременностей и длительный период лактации. Все это может дать безовуляционный период в несколько лет, который защитит женщину.

Нельзя забывать про гормональные контрацептивы, которые тоже блокируют овуляцию и снижают риск рака яичников. Причем делают это не только здесь и сейчас, но и спустя годы. У женщин, достаточно долго принимающих КОКи, риск развития рака яичника уменьшается примерно на треть по сравнению с женщинами, которые не принимали контрацептивы. Хотя о статистике говорить всегда сложно, а особенно переносить ее на конкретную пациентку. Еще можно вспомнить о таких провокаторах, как алкоголь и ожирение, но они влияют уже в меньшей степени.

Как женщины относятся к вашим попыткам объяснить им важность поддержания здорового образа жизни?

Чаще всего раздражаются или закатывают глаза. 

Они пришли к гинекологу со своими проблемами по женской части, а я спрашиваю у них вес и пишу в карточке про первую степень ожирения. Конечно, им это не нравится. 

Хотя я всегда пытаюсь подробно объяснить пользу физических нагрузок и здорового питания.

Почему для гинекологов так важен фактор ожирения? Жировая ткань — это эндокринный орган, который благодаря химическим реакциям может переводить андрогены в эстрогены. А эстрогены стимулируют деление всех клеток, которые содержат на себе рецепторы к эстрогенам. Это и вызывает повышенный риск возникновения гормонозависимого рака — прежде всего рака молочной железы и эндометрия.

Расскажите, пожалуйста, поподробнее про рак молочной железы.

Главными рисками для возникновения рака молочной железы считают отсутствие беременности, отсутствие лактации и ожирение, про которое мы говорили выше.

Если говорить о беременности, влияние на риск развития РМЖ оказывает возраст, в котором произошло первое деторождение. Например, если женщина родила в первый раз после тридцати пяти лет, то ее риски будут такими же, как и у женщины, которая вообще не рожала.

Примерно тоже самое можно сказать про рак эндрометрия или рак матки. Регулярный менструальный цикл, отсутствие ожирения, наличие беременностей. Здесь можно чуть подробнее объяснить про важность регулярного менструального цикла. Не все женщины на это обращают внимание, а это важно. Нерегулярные месячные — это всегда признак нарушения баланса гормонов. Когда одних гормонов меньше, а других больше. Не страшно, если такая ситуация будет на протяжении всего нескольких циклов. Но вот если цикл нерегулярный из года в год, то стимулирующие эффекты женских половых гормонов будут накапливаются, что может вылиться в онкологический процесс. Получается, для того, чтобы управлять своей судьбой иногда достаточно отрегулировать менструальный цикл.

Техники общения с пациентами входят в программу подготовки врачей во многих университетах мира. Как мне кажется, эта практика в России только начинает зарождаться. Можете ли вы подтвердить это предположение?

Наc, будучи студентами, общению с пациентами не учили совсем. Нужно было самим разбираться, как сделать так, чтобы пациент тебя хотя бы не прогнал. Мне кажется, что и сейчас студенты и ординаторы больше задумываются о том, как именно понравиться пациенту, чтобы он исполнил все назначения, вернулся, не послал тебя сразу куда подальше. Но ведь цель профессионального  общения - это не понравиться, не привязать к себе пациента. Это прежде всего о достижении целей самого человека. И вот здесь задачи общения очень разнятся. Если это больница, в которую свозят все ДТП Подмосковья — это одно, частная амбулаторная клиника — совсем другое.

Если говорить про нашу государственную структуру, которая работает по ОМС, то она в принципе не заинтересована в пациенте, как в личности. Учитываются случаи впервые диагностированных заболеваний, количество явок на диспансеризацию, количество пролеченных случаев — а что там чувствует человек никому не интересно. Это нигде не фиксируется, за это не накажут и не премируют.

А вот в стационаре от правильно выстроенного общения зависят исходы лечения, там уже приходится работать с пациентами тет-а-тет. Например, есть статья, показывающая, что у хирургов-женщин смертность пациентов ниже, чем у мужчин. Может это потому, что они больше общаются с пациентами.

Частная медицина — это деньги, поэтому перед врачом четко стоят задачи привязать к себе пациента, объяснить все, сделать так, чтобы пациент вернулся. Такие центры подключают образовательные программы и курсы для коллектива. Хотя те люди, которые учат медиков, чаще всего не являются узкими специалистами в области коммуникации с пациентами, и положительного выхлопа от этого мало. Умение понравиться пациенту — это не про профессиональную коммуникацию, а скорее про маркетинг.

А чем различаются пациенты? Готовы ли они к сотрудничеству с врачом?

Я думала, что замечу различия среди пациентов, пользующихся частной и государственной медициной. Но этого не случилось. Пациенток моей мечты, которые в их 35-летнем возрасте думают на 20-30 лет вперед, конечно, очень мало. В 70% случаев мы с женщинами решаем проблемы, которые есть здесь и сейчас. А если мои назначения касаются следующего менструального цикла, то высока вероятность, что  женщина до этого обследования так и не дойдет.

То же самое и при планировании беременности. Женщины достаточно просто соглашаются на обследование, которое можно организовать за один день. Но иногда мне важно получить данные из прививочного сертификата, определить титр антител к некоторым инфекциям, а это может удлинять время обследования. В таком случае, к сожалению, далеко не каждая пациентка доводит подготовку до логического конца. Складывается ощущение, что персональный подход не так и важен, а в частной медицине пациенток привлекают только удобство и быстрая доступность врача.

Я стараюсь всегда объяснить все достоинства, недостатки терапии, возможные исходы и дать пациенту выбор. И здесь интересно наблюдать за разницей в привычках у разных поколений. Работа с молодыми женщинами — это чистой воды равноправное сотрудничество. А вот женщины после шестидесяти привыкли к врачу с жестким авторитетом. Они следуют указаниям беспрекословно, не хотят знать ничего дополнительного, только строгие указания, что и как делать. Хотя нельзя не сказать, что это идет вразрез с общественным образом гинеколога. Наша сфера достаточно жесткая. Часто решение нужно принимать очень быстро, иногда за двух людей сразу — и за женщину, и за ребенка.

Пациентки должны понимать, что гинеколог может помочь не только, например, с молочницей, но и контролировать риски таких серьезных заболеваний, как рак репродуктивных органов. Главное, не забывать ходить к врачу и не бояться обсуждать с ним профилактику и возможные риски.