Генетические тесты при раке легкого: кому они нужны и как выбрать подходящий

06.12.2022

В онкологии генетические тесты проводятся, чтобы оценить индивидуальные риски развития рака у здоровых людей. Онкологическим пациентам они помогают выбрать оптимальную тактику лекарственной терапии. 

Ранее мы вместе с медико-генетическим центром «Геномед» ответили на самые частые вопросы о молекулярно-генетических исследованиях. В этот раз разбираемся, как генетические тесты влияют на схему лечения рака легкого, каким пациентам их проводят и какие методы исследований при этом используются.



Виды рака легкого

По данным Американского онкологического общества (American Cancer Society, ACS), ежегодно в мире более 2 миллионов человек впервые сталкиваются с раком легкого — это 11,4% от всех диагностированных онкологических заболеваний. При этом мужчины заболевают им чаще, чем женщины: в среднем, к 74 годам злокачественные новообразования легких развиваются у 4 из 100 мужчин и у 2 из 100 женщин. 

Легкие.png

Традиционно рак легких делится на две группы.

Немелкоклеточный рак легкого (НМРЛ) диагностируется примерно в 80-85% случаев и имеет несколько форм в зависимости от особенностей опухолевых клеток:

Аденокарцинома возникает из железистой ткани и составляет порядка 40% случаев всего НМРЛ. Она появляется в периферических отделах легких, характеризуется медленным ростом и может развиваться бессимптомно. Чаще с ней сталкиваются молодые некурящие люди, особенно — женщины.

Плоскоклеточный рак возникает в центральных отделах легких из эпителиальных клеток, выстилающих дыхательные пути. Он встречается в 30% случаев НМРЛ, как правило — у курильщиков.

Недифференцированная карцинома (крупноклеточный рак) диагностируют, когда клетки опухоли нельзя отнести к другим формам рака легкого. Она встречается реже (примерно в 15% случаев), однако отличается быстрым ростом и может возникать в любом отделе легких.

К мелкоклеточному раку легкого (МРЛ) относятся мелкоклеточная нейроэндокринная опухоль (до 95% случаев МРЛ) и комбинированный мелкоклеточный рак — когда в новообразовании есть признаки и МРЛ, и НМРЛ. Мелкоклеточный рак легкого в подавляющем большинстве случаев связан с курением и считается наиболее агрессивным.

Есть и другие типы рака легкого, но они встречаются крайне редко и составляют около 5% всех новообразований этой локализации.


Когда к диагностике рака легкого подключают генетические исследования

Чтобы установить точный диагноз, проводят биопсию (забирают небольшой кусочек ткани пораженного органа) и отправляют на гистологическое исследование — изучение образцов тканей и фрагментов органов под микроскопом. Если по результатам гистологии у пациента обнаружили аденокарциному (тип немелкоклеточного рака легкого), генетическое тестирование проводят.


Мария Степанова, онколог-химиотерапевт:

Онколог Мария Степанова.png

Сегодня проведение молекулярно-генетических исследований при аденокарциноме легкого — достаточно рутинная процедура. В первую очередь, мы смотрим, есть ли мутации в генах KRAS, EGFR, ALK, BRAF, HER2, ROS1, MET, RET и NTRK. Этот список регулярно расширяется. Скажем, если пять лет назад рутинно исследовали только первые два гена, то сегодня врачи стараются охватить как можно больше, потому что при раке легкого мутации встречаются чаще всего.


Чтобы провести генетический тест, необходим парафиновый блок — образец ткани, полученной во время биопсии, подготовленный особым образом и залитый парафином. Реже для молекулярно-генетических исследований используют плазму крови пациента.


Какие методы молекулярно-генетических исследований бывают 

Как мы уже выяснили, существуют разные типы мутаций. Диагностируются они разными методами — на основе молекул ДНК и РНК, которые хранят и воспроизводят информацию о строении белков.

Геномед.png

Точковые мутации — когда структура гена меняется в пределах одного экзона (кодирующего участка гена). Для их поиска используют:

— ПЦР — создание дополнительных копий участков нуклеиновых кислот.

Секвенирование — определение последовательности нуклеотидов в молекуле ДНК и РНК. В том числе — секвенирование нового поколения (Next Generation Sequencing, NGS).

Подробнее о том, как работают эти методы, мы рассказали в обзорном материале о генетических тестах в онкологии.


Юлия Жусина, врач-генетик, руководитель направления «Онкогенетика» медико-генетического центра «Геномед»:

Онкогенетик Юлия Жусина.png

Например, такие мутации могут быть в генах EGFR, KRAS и BRAF. Чтобы их поймать, подойдет и ПЦР, и секвенирование. Но ПЦР даст информацию о наиболее изученных участках экзона, а с помощью NGS его можно проанализировать полностью. В результате у нас выше шанс обнаружить даже редкую мутацию. 

Мутации этих трех генов взаимоисключающие и покрывают до половины всех мутаций аденокарциномы легкого. И если мы их нашли, дополнительные исследования проводить не нужно.


Также методами ПЦР и NGS исследуется ДНК генов MET и ERBB2 — в них тоже могут быть точковые мутации. При этом исследование базовой панели генов для рака легкого (EGFR, KRAS и BRAF) доступно по ОМС.

Гораздо реже генетические исследования проводятся методом Сэнгера. Это тоже метод секвенирования, также известный как метод обрыва цепи. Но в отличие от ДНК-секвенирования и ПЦР он не такой чувствительный (менее 20%).


Помимо точковых мутаций, генетические тесты распознают различные слитные (fusion) гены — гибриды, полученные в результате слияния двух отдельных генов. Они преобразуют (экспрессируют) РНК и белковые продукты с измененной структурой — то есть химерный белок — или повышенной активностью. Это приводит к разрастанию (пролиферации) клеток.

Геномед..png  

Fusion-гены тоже можно диагностировать методом ПЦР или ДНК-секвенирования, но есть и другие способы:

Иммуногистохимическое исследование (ИГХ) — анализ белков, специфичных для тех или иных клеток, которое позволяет охарактеризовать опухоль и обнаружить маркеры, отвечающие за чувствительность новообразования к лекарственным препаратам. Качественно сделанное ИГХ с высокой чувствительностью и специфичностью может диагностировать, например, хромосомную перестройку (транслокацию) гена ALK и ROS1. Но для других генов он может не сработать.

FISH (используется чаще всего) — когда на стекло с образцом опухолевой ткани наносят антитело, содержащее ДНК-зонд. Он, в свою очередь, скрещивается (гибридизуется) с мишенью (измененным геном) в опухолевом образце и благодаря флюорофорам (фрагментам молекулы с флуоресцентными свойствами) буквально подсвечивает ее. Это свечение можно увидеть через микроскоп. 

Провести тест методом FISH тоже можно по ОМС, но у него есть свои недостатки. Например, он может давать ложные срабатывания из-за сложности хромосомных перестроек, и иногда потребуется дополнительное исследование — уже другим методом.

РНК-секвенирование — «золотой стандарт» диагностики fusion-генов, который позволяет охарактеризовать работу всех генов, кодирующих белки, и найти тот самый — химерный. Но и здесь есть свои сложности.


Юлия Жусина, врач-генетик: 

Онкогенетик Юлия Жусина.png

Из парафинового блока с образцом опухоли необходимо выделить РНК. Это очень неустойчивая молекула: если блок был приготовлен неправильно, она разрушается, и выделить ее невозможно. Как показывает опыт, около трети поступающих к нам в лабораторию блоков непригодны для РНК-секвенирования.

В этом случае можно для точковых мутаций провести ДНК-секвенирование, а для транслокации — FISH, но есть риск, что биопсийного материала не хватит. Тогда врач обсуждает с пациентов повторную биопсию, а если это невозможно — предлагает провести исследование ДНК по плазме крови.


Однако анализ крови — не исключающий метод. Если в плазме нет мутации, это не означает, что ее нет на самом деле. Например, опухоль попросту не выделила в кровь достаточно количество ДНК. Поэтому всегда лучше смотреть непосредственно ткань.

Рутинные генетические обследования назначает врач-онколог. На консультации он расскажет о доступных пациенту методах исследования — какие у них плюсы и минусы, какой результат ожидается и как от него зависит дальнейший план действий. В спорных или сложных ситуациях онколог может подключить к консультации врача-генетика. Он поможет разобраться и выбрать оптимальный генетический тест, например, для редких мутаций. 


Как генетические тесты влияют на эффективность лечения

От результатов генетического исследования зависит тактика лекарственного лечения:

Если мутации есть

Пациенту назначают таргетную терапию — лекарственные средства, которые точечно воздействуют на раковые клетки. В отличие от химиотерапии, ее не обязательно проходить в условиях стационара. Пациент может принимать лекарства годами, не испытывать при этом ярко выраженных побочных эффектов лечения и даже работать.

Но назначать таргетную терапию без генетического тестирования нельзя, потому что препарат может не сработать, и пациент потеряет драгоценное время.


Мария Степанова, онколог-химиотерапевт:

Онколог Мария Степанова.png

Приведу еще один пример. Ко мне обратился пациент 33 лет. Не курит. Изначально ему не провели генетическое тестирование и сразу назначили лекарственное лечение — химио- и иммунотерапию. Мужчина получал его полгода, и за это время какого-то значительного ответа опухоли на препараты не было.

Тогда я рекомендовала ему все-таки пройти тест. Мы обнаружили у него ALK-транслокацию и назначили ингибиторы тирозинкиназ (группа таргетных препаратов). Пациент принимает их на протяжении трех лет: за это время очаги заболевания уменьшились до минимума.


Если мутаций нет

В схему по возможности добавляют иммунотерапию — препараты, которые буквально учат иммунную систему разпознавать опухолевые клетки и атаковать их. При этом назначение иммунотерапии без проведения генетического теста может ухудшить прогнозы. 



Что нужно запомнить

  • Генетические тесты проводят всем пациентам с диагностированной аденокарциномой легкого. Чаще всего, это женщины, а также некурящие люди.

  • Различные типы мутации исследуются разными методами, какой именно подойдет конкретному пациенту — расскажет врач на медицинской консультации.

  • Некоторые методы генетических исследований при раке легкого можно сделать по ОМС. Направление можно получить у онколога. Однако более современные методы (в частности, РНК-секвенирование) пока можно сделать только платно.

  • Генетические тесты помогают выбрать оптимальную тактику лекарственной терапии рака легкого — понять, нужны ли пациенту таргетная или иммунотерапия. 



Что еще почитать 


Дарья Семеина
Дарья Семеина
Поделиться с друзьями

Комментарии

06.01.2023 05:56:51

Всё освещено в доступной и понятной форме.

Лариса Ягудина

Оставить комментарий

Другие статьи по теме
Новые материалы