Гид по раку щитовидной железы: можно ли избежать и как лечить?

24.09.2021
1377
Сентябрь — месяц информирования о раке щитовидной железы — самой распространенной злокачественной опухоли эндокринной системы. Как часто он встречается, и от чего зависят темпы его роста и прогноз? Что известно о причинах развития рака «щитовидки», и кто находится в группе риска? Какие симптомы должны насторожить, и есть ли способы обнаружить заболевание без каких-либо признаков? Рассказывает онколог Максим Котов — сотрудник хирургического отделения опухолей головы и шеи Национального медицинского исследовательского центра онкологии имени Н.Н. Петрова, выпускник Высшей школы онкологии (проект фонда «Не напрасно»).
 

Как устроена и зачем нужна щитовидная железа? 

11.png

Щитовидная железа — это часть эндокринной системы. Она поглощает йод из кровотока для создания гормонов, которые регулируют основной обмен веществ в организме, —  гормонов щитовидной железы.

Расположена в передней части шеи чуть ниже гортани. В нормальном состоянии имеет две доли — по одной с каждой стороны трахеи, они соединены перешейком. Также «щитовидка» состоит из двух типов клеток: фолликулярных и парафолликулярных (С-клеток). 
  • Фолликулярные клетки отвечают за выработку гормонов щитовидной железы, которые контролируют основной обмен веществ в организме.
  • С-клетки — клетки, которые вырабатывают кальцитонин — гормон, участвующий в метаболизме кальция.
Из этих клеток  — фолликулярных и С-клеток — и развивается рак щитовидной железы.

   

Что такое рак щитовидной железы, и как часто он встречается? 

13.png

Рак щитовидной железы — наиболее распространенная злокачественная опухоль эндокринной системы. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) и Международного агентства изучения рака (МАИР), в 2020 году были зарегистрированы 586 202 новых случая заболевания раком щитовидной железы во всем мире и почти 44 тысячи смертей от этой опухоли. При этом женщины в среднем болеют в три раза чаще мужчин. Рак щитовидной железы может возникнуть в любом возрасте, однако чаще всего — в возрасте от 20 до 55 лет.

В России в 2019 году рак щитовидной железы диагностировали у почти 14 тысяч человек, смертность была в 14 раз ниже — по данным Минздрава, составила 967 случаев. 


Какие типы рака щитовидной железы бывают? Какой у них прогноз?

12.png

Темпы роста рака щитовидной железы и прогноз зависят прежде всего от гистологического типа и стадии.

Сегодня выделяют четыре гистологических типа: 

  • Папиллярный рак. Это наиболее частая форма рака щитовидной железы, на долю которой приходится 70-80% всех случаев заболевания. Она может возникнуть в любом возрасте, имеет тенденцию к медленному росту и медленному распространению в лимфатические узлы шеи. Прогноз заболевания благоприятный (но об этом — чуть ниже). 
  • Фолликулярный рак. Составляет 10-15% случаев рака щитовидной железы. Он также может распространяться в лимфатические узлы, однако значительно реже, чем папиллярный вариант. Но в тоже время, в отличие от папиллярного рака, эта форма характеризуется высокой вероятностью отдаленного метастазирования, прежде всего, в легкие и кости.
  • Медуллярный рак развивается из парафолликулярных С-клеток и составляет около 2% всех случаев рака щитовидной железы. Примерно в 25% случаев он имеет наследственный характер, связанный с наличием мутации в гене RET. Медуллярный рак также может быть проявлением синдрома множественной эндокринной неоплазии (МЭН 2А и МЭН 2Б).  Поэтому важно тестировать членов семьи пациента с медуллярный раком щитовидной железы на наличие мутации в протоонкогене  RET — это позволяет диагностировать у них медуллярный рак щитовидной железы на ранней стадии.
  • Анапластический рак щитовидной железы — самый редкий гистологический тип, который составляет менее 2% случаев. Он характеризуется быстрым ростом и отдаленным метастазированием, а также слабым ответом на лечение. Наиболее часто встречается после 60 лет.

1.png


Прогноз рака щитовидной железы определяется показателем выживаемости за определенный промежуток времени (как правило, за 5 лет) и выражается в процентах.

Пятилетняя выживаемость при локальном (то есть распространенном в пределах органа) папиллярном раке щитовидной железы составляет 100%, при наличии поражения лимфатических узлов шеи — 99%, при наличии отдаленных метастазов — 76%. При медуллярном раке показатели пятилетней выживаемости составляют 100%, 91% и 38%, а при анапластическом — 31%, 10% и 3% соответственно.

В большинстве случаев рак щитовидной железы представлен высоко дифференцированным гистологическим типом (то есть опухолевые клетки схожи с нормальными клетками щитовидной железы. К этому типу относятся папиллярный и фолликулярный рак), распространяется в пределах органа и, как следствие, чаще всего имеет отличный прогноз и очень высокий процент полного излечения. В связи с этим рак щитовидной железы некоторые не считают раком.


Что известно о причинах развития рака «щитовидки»? Кто находится в группе риска?

6.png

Женский пол: по статистике, 3 из 4 случаев рака обнаруживается у женщин.

Возраст: рак щитовидной железы может возникнуть в любом возрасте, однако наиболее часто диагностируется в 40-50 лет у женщин и в 60-70 лет у мужчин.

Генетические факторы:

У большинства людей рак щитовидной железы не связан с семейной историей заболевания или наследственными синдромами. Тем не менее существует ряд наследственных заболеваний, которые могут влиять на развитие различных вариантов рака щитовидной железы. Причем заболевание часто встречается среди людей с необычными генетическими синдромами, такими как:

  • Семейный аденоматозный полипоз (в том числе синдром Гарднера). У людей с таким синдромом развивается большое количество полипов толстой кишки и очень высок риск развития рака этой локализации. Также повышен риск некоторых других видов онкозаболеваний, включая папиллярный рак щитовидной железы. Синдром Гарднера и семейный аденоматозный полипоз вызваны дефектами в гене APC.
  • Болезнь Каудена. Люди с этим синдромом имеют повышенный риск заболеваний щитовидной железы, например, узлового зоба и высокодифференцированного рака, а также ряда доброкачественных новообразований (в том числе так называемых «гамартом»). У них также повышен риск развития рака матки, молочной железы и щитовидной железы, как правило, папиллярного или фолликулярного типа. Этот синдром чаще всего вызван дефектами в гене PTEN.
  • Комплекс Карни, тип I. У людей с этим синдромом, вызванным дефектами в гене PRKAR1A, может развиться ряд доброкачественных опухолей и эндокринологических заболеваний, а также папиллярный или фолликулярный рак щитовидной железы.

А медуллярный рак передается по наследству? 

7.png

Примерно 2 из 10 медуллярных карцином щитовидной железы — результат наследования аномального гена. Эти случаи известны как семейная медуллярная карцинома щитовидной железы, которая может возникать самостоятельно или вместе с другими опухолями.

Сочетание семейной медуллярной карциномы и опухолей других эндокринных желез называется множественной эндокринной неоплазией 2 типа (МЭН 2). Существует два подтипа — МЭН 2a и МЭН 2b, оба вызваны мутациями (дефектами) в гене RET.

  • При МЭН 2а подтипе медуллярный рак щитовидной железы встречается наряду с феохромоцитомами (опухолями надпочечников, вырабатывающими адреналин) и опухолями паращитовидной железы.
  • При МЭН 2b подтипе медуллярный рак щитовидной железы связан с феохромоцитомами и доброкачественными новообразованиями нервной ткани на языке и в других местах, называемых невромами. Этот подтип встречается гораздо реже, чем МЭН 2а.

При таких наследственных формах медуллярный рак щитовидной железы часто развивается в детском или раннем взрослом возрасте и имеет тенденцию к метастазированию. Медуллярный рак наиболее агрессивен при синдроме MEN 2b. 

Важно: Большинство случаев семейного медуллярного рака щитовидной железы можно предотвратить или вылечить на ранней стадии, удалив щитовидную железу. Как только болезнь обнаружена у кого-то в семье, другим родственникам нужно пройти генетическое тестирование для поиска мутировавшего гена.


Какие факторы риска есть еще?

10.png

Семейная история. Наличие родственника первой степени (родителя, брата, сестры или ребенка) с раком щитовидной железы, даже без известного наследственного синдрома в семье, увеличивает риск развития рака щитовидной железы, однако генетическая основа этих видов рака не совсем ясна.
Диета с низким содержанием йода. Фолликулярный рак щитовидной железы чаще встречается в тех районах мира, где в рационе людей мало йода. С другой стороны, диета с высоким содержанием йода может увеличить риск возникновения папиллярного рака щитовидной железы. 

Ионизирующее излучение. Воздействие умеренных доз радиации на область головы и шеи может увеличить риск развития папиллярного и фолликулярного рака щитовидной железы. К таким источникам воздействия относятся:

  • Лечение рентгеновскими лучами в низких и умеренных дозах, применявшееся до 1950 года для лечения детей с акне, тонзиллитом и другими заболеваниями в области головы и шеи.
  • Лучевая терапия лимфомы Ходжкина или других форм лимфомы с поражением лимфатических узлов головы и шеи.
  • Воздействие радиоактивного йода (I131), особенно в детстве. 
  • Радиационное облучение, особенно в детском возрасте. По возможности необходимо избегать лучевых методов диагностики с использованием рентгеновского излучения.
  • Воздействие ионизирующего излучения, включая радиоактивные изотопы, образовавшиеся в результате испытаний атомного оружия в 1950-х и 1960-х годах и аварий на атомных электростанциях. Например, на Чернобыльской АЭС в 1986 году и землетрясение 2011 года, разрушившее атомные электростанции в Фукусиме (Япония). Другой источник ионизирующего излучения — выброс радиоактивного йода I-131 в окружающую среду с заводов по производству атомного оружия.

Рак молочной железы. Недавние исследования показали, что женщины, находящиеся в ремиссии после лечения рака молочной железы, могут иметь более высокий риск развития рака щитовидной железы, особенно в первые 5 лет после постановки диагноза. Также риску подвержены женщины, у которых рак молочной железы диагностирован в более молодом возрасте — до 40 лет. Этот вывод продолжает изучаться исследователями во всем мире.

А гипотиреоз и аутоиммунный тиреоидит? Они не провоцируют развитие рака щитовидной железы.

Важно: Большинство людей с раком щитовидной железы не имеют известных факторов риска, поэтому предотвратить это заболевание чаще всего невозможно.

Какие симптомы должны насторожить? 

9.png

При раке щитовидной железы обычно бывает мало симптомов, или их нет совсем. Это онкозаболевание часто диагностируется при стандартном осмотре шеи во время общего медицинского осмотра. Рак «щитовидки» также непреднамеренно обнаруживаются с помощью рентгеновского изображения, МРТ, компьютерной томографии, которые выполнены по другим причинам — например, из-за проблем с шейным отделом позвоночника или сосудами шеи (атеросклерозом).

Какие признаки должны насторожить? 
  • Новообразование (узлы) в передней части шеи в зоне трахеи. Они могут быть заметны при осмотре или ощупывании.
  • Охриплость
  • Увеличенные лимфатические узлы на шее
  • Трудности с глотанием
  • Затрудненное дыхание
  • Боль в горле или шее
  • Кашель, который сохраняется длительное время.

Эти симптомы могут быть вызваны как раком, так и другими заболеваниями щитовидной железы, например, зобом, а также состоянием, не связанным со «щитовидкой», в частности, инфекцией. Однако при их появлении необходимо обратиться к доктору.

Впрочем, иногда у людей с раком щитовидной железы нет никаких признаков и симптомов, описанных выше. 
  

Есть ли скрининг, способы обнаружить рак без симптомов? 

8.png


Эффективного скрининга — то есть выявления онкозаболевания при отсутствии симптомов — для рака щитовидной железы нет.

В настоящее время международные организации, включая Всемирную организацию здравоохранения, не рекомендуют применять скрининговые диагностические тесты для выявления рака щитовидной железы, так как они не снижают смертность, но при этом несут определенные риски. 

Какие риски из-за скрининга могут быть?

  • Узлы щитовидной железы могут быть диагностированы чрезмерно. Ситуация, когда результат скринингового теста приводит к диагностике и лечению узлов щитовидной железы, которые, возможно, никогда не вызывали бы симптомов или не становились бы опасными для жизни, называется гипердиагностикой. В большинстве случаев узлы «щитовидки» — доброкачественные, а диагностические тесты (например, аспирационная биопсия тонкой иглой) и методы лечения (такие как хирургия и терапия радиоактивным йодом) могут быть сопряжены с нежелательными явлениями — повреждением гортанных нервов и паращитовидных желез,  осиплостью голоса и сухостью во рту, гипокальциемией.
  • Можно получить ложноположительные результаты теста. Результаты скрининговых тестов могут показаться ненормальными, даже если рака нет. Ложноположительный результат теста (то есть показывает наличие рака, когда на самом деле его нет) может вызвать беспокойство, и обычно за ним следуют дополнительные тесты и процедуры, например, аспирационная биопсия тонкой иглой, которые также сопряжены с рисками.
  • Можно получить ложноотрицательные результаты теста. Результаты скрининговых тестов могут показаться нормальными, даже если присутствует рак щитовидной железы. Человек, получивший ложноотрицательный результат теста (то есть показывает, что рака нет, когда он действительно есть), может отложить обращение за медицинской помощью, даже если есть симптомы. Поэтому прежде всего необходимо ориентироваться на них.


Резюмируем:

Можно ли увидеть рак на УЗИ? УЗИ — это скрининг? На УЗИ можно увидеть рак — это метод диагностики. УЗИ может быть способом скрининга, только существующие программы скрининга рака щитовидной железы с помощью УЗИ не снижают смертность от заболевания, а, следовательно, не эффективны.

Что делать, если на УЗИ обнаружили узлы? Если на УЗИ обнаружили узлы, их нужно классифицировать по системе Ti-RADS и выставить показания к пункции — тонкоигольной аспирационной биопсии (ТАБ).


Как диагностируют рак щитовидной железы?

18.png  

Сначала нужно определить характер узлов щитовидной железы. Для этого используют УЗИ щитовидной железы и лимфатических узлов, а также тонкоигольную аспирационную биопсию (ТАБ) узлов щитовидной железы с последующей цитологической оценкой. 

Для интерпретации характера узлов по данным УЗИ используют систему TI-RADS (Thyroid Imaging Reporting and Data System). Согласно этой системе, в баллах оценивают следующие параметры узлов: эхоструктура, эхогенность, форма, контур и наличие включения. По сумме баллов каждого параметра выставляется категория:

  • TI-RADS 1 (0 баллов): доброкачественный узел. ТАБ не требуется.
  • TI-RADS 2 (2 балла): узел без подозрения на злокачественную природу. ТАБ не требуется.
  • TI-RADS 3 (3 балла): вероятно, доброкачественный узел. При размере больше 15 миллиметров рекомендовано наблюдение, при размере больше 25 мм. — ТАБ. Наблюдение через 1, 3 года и 5 лет.
  • TI-RADS 4 (4-6 баллов): подозрение на злокачественность узла щитовидной железы. При размере больше 10 миллиметров рекомендовано наблюдение, при размере больше 15 мм. — ТАБ. Наблюдение через 1, 3 года и 5 лет.
  • TI-RADS 5 (7 баллов): высокий риск злокачественной природы узла щитовидной железы. При размере больше 5 миллиметров рекомендовано наблюдение, при размере больше 10 мм. — ТАБ. Наблюдение 1 раз в год в течение 5 лет.


Что может показать биопсия?

Для интерпретации данных цитологического исследования используют классификацию Bethesda, согласно которой выделяют 6 диагностических категорий:
  • Категория I. Недиагностическая. Полученный материал не позволяет поставить диагноз. Риски злокачественности — 5-10%. Необходима повторная тонкоигольная аспирационная биопсия. 
  • Категория II. Доброкачественная. Доброкачественный узел щитовидной железы — коллоидный зоб, аденоматозный зоб или аутоиммунный (лимфоцитарный) хронический тиреоидит в соответствующем клиническом контексте. Риски злокачественности — 0-3%. Тактика — наблюдение. 
  • Категория III. Атипия неясного генеза или изменения клеток фолликулярного эпителия неясной этиологии. Риски злокачественности — 6-18%. Тактика — молекулярно-генетический анализ или хирургическое удаление одной доли щитовидной железы (гемитиреоидэктомия). 
  • Категория IV. Фолликулярная неоплазия или подозрение на фолликулярную неоплазию. Риски злокачественности — 10-40%. Тактика — молекулярно-генетический анализ или хирургическое удаление одной доли щитовидной железы (гемитиреоидэктомия). 
  • Категория V. Подозрение на малигнизацию. Риски злокачественности — 45-60%, Тактика — хирургическое удаление одной или обеих долей щитовидной железы (геми- или тиреоидэктомия).
  • Категория VI. Малигнизация. Означает наличие неоспоримых морфологических признаков рака. Риски злокачественности — 94-96%.


Какие методы диагностики нужны еще? 

При подтверждении рака щитовидной железы также необходимы дополнительные диагностические мероприятия, чтобы определить степень распространения опухолевого процесса и стадию. Для этого используются:
  • Компьютерная томография мягких тканей шеи с внутривенным контрастированием.
  • Магнитно-резонансная томография мягких тканей шеи с внутривенным контрастированием
  • Компьютерная томография органов грудной полости с внутривенным контрастированием.
  • Позитронно-эмиссионная компьютерная томография с 18F глюкозой.
  • Позитронно-эмиссионная компьютерная томография с Ga68 DOTA-TATE (при медуллярном раке щитовидной железы).
  • Ларингоскопия для оценки подвижности голосовых складок (особенно если есть осиплость голоса).

Есть и лабораторные тесты:

  • Тиреотропный гормон (ТТГ). Уровень тиреотропного гормона, который вырабатывается гипофизом, используется для оценки функции щитовидной железы. Он может быть высоким, если щитовидная железа не вырабатывает достаточное количество гормонов. При раке щитовидной железы уровень ТТГ обычно нормальный.
  • Т3 и Т4 (гормоны щитовидной железы). Это основные гормоны, вырабатываемые щитовидной железой. Их уровни можно измерить, чтобы оценить функцию щитовидной железы. При раке щитовидной железы уровни Т3 и Т4 обычно нормальны.
  • Тиреоглобулин. Тиреоглобулин — это белок, вырабатываемый щитовидной железой. Измерение его уровня в крови не используется для диагностики рака щитовидной железы, но может быть полезно после хирургического лечения высокодифференцированного (папиллярного и фолликулярного) рака для диагностики рецидива.
  • Кальцитонин. Кальцитонин — это гормон, регулирующий обмен кальция в организме. Он вырабатывается С-клетками щитовидной железы, то есть источником медуллярного рака. Повышенный уровень кальцитонина может свидетельствовать о наличии медуллярного рака щитовидной железы. По уровню концентрации кальцитонина можно отслеживать эффективность проводимого лечения или рецидивы после него.
  • Раковый эмбриональный антиген (РЭА). Это неспецифический маркер — повышение его концентрации позволяет предположить медуллярный рак щитовидной железы.


Как лечат рак щитовидной железы?

2.png

При лечении рака щитовидной железы могут применяться различные методы, выбор которых зависит от гистологического типа заболевания, стадии и клинической ситуации. Это: 

  • Хирургическое лечение — это основной метод. Удаляется одна или две доли щитовидной железы с перешейком (гемитиреоидэктомия и тиреоидэктомия).
  • Лечение радиоактивным йодом I-131. Терапия используется при папиллярном и фолликулярном раке щитовидной железы. Изотоп I-131 избирательно накапливается в раковых клетках органа, разрушая их при помощи бета-излучения и практически не влияя на окружающие ткани.
  • Дистанционная лучевая терапия с использованием лечебных линейных ускорителей используется в том случае, когда невозможен хирургический метод, есть резистентность к лечению радиоактивным йодом, а также с паллиативной целью.
  • Химиотерапия. Правда, ее роль в лечении рака щитовидной железы ограничена из-за низкой эффективности.  
  • Таргетная терапия.
  • Иммунотерапия.
  • Гормональная терапия.



Как изменится жизнь человека после удаления щитовидной железы? 

14.png

В подавляющем большинстве случаев стиль жизни пациентов после операции не меняется. Единственное, после удаления всей щитовидной железы необходима пожизненная заместительная гормональная терапия — ежедневно утром за 30 минут до еды принимается таблетка (эутирокс или L-тироксин).

Прогноз заболевания после хирургического лечения в 90% случаев крайне благоприятный.


Подробнее о методах диагностики и лечения мы расскажем в следующих материалах.

Если вы или ваш близкий столкнулись с онкологическим заболеванием и нуждаетесь в помощи эксперта, заполните заявку на сайте бесплатной онлайн-справочной «Просто спросить». Специалист поможет узнать больше о диагнозе, корректности назначенной схемы лечения и необходимых обследованиях. 



Максим Котов
Максим Котов
Хирург-онколог НМИЦ онкологии им. Н.Н.Петрова, выпускник Высшей школы онкологии
Поделиться с друзьями

Комментарии

Будьте первым, кто оставит комментарий к этой записи

Оставить комментарий

Другие статьи по теме
Новые материалы