
Какие вопросы задать врачу и что учесть при лечении: памятка для женщин с раком яичников
28.01.2025
Иллюстрации: Дарья Семашкова
Любой онкологический диагноз — это удар, к которому ни у кого не получается быть готовым. Тревога и смятение могут стать сильнее, если у человека нет информации о своем заболевании и возможностях обследования и лечения. Поэтому вместе с фармацевтической компанией АстраЗенека мы постарались собрать наиболее важные вопросы, которые следует обсуждать с врачом, если вы или ваш близкий столкнулись с раком яичников.
1. Какие исследования нужны в моем случае, чтобы принять решение о тактике лечения?
Одним из главных факторов, который учитывается при планировании лечения рака яичников, выступает стадия заболевания. Она определяется тем, как именно и в каком объеме опухоль «разрослась» по организму: в одних случаях ограничена лишь яичником, в других — дала метастазы за пределы органа. Подход к лечению в этих ситуациях будет разным.
Чтобы оценить стадию заболевания, онкологу необходимы результаты нескольких исследований [1].
Шаг 1.
- компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки с внутривенным контрастированием
- компьютерная томография либо магнитно-резонансная томография (МРТ) брюшной полости — в обоих случаях с внутривенным контрастированием
- КТ либо МРТ органов малого таза — также с внутривенным контрастированием.
Эти методы обследования позволяют оценить:
- размеры опухоли яичников
- есть ли признаки метастазов по брюшине
- есть ли метастазы в других органах — наиболее часто при раке яичников они выявляются в лимфоузлах грудной и брюшной полости, легких, печени, плевре, костях.
Наличие множества метастазов, например в грудной клетке или брюшной полости, побудит начать лечение пациентки с химиотерапии, а их отсутствие станет поводом обсудить хирургическое вмешательство в качестве первого этапа лечения, если такая операция в целом возможна (о факторах, влияющих на решение об операции, мы рассказывали в этой статье) [2].
Важно: делать одновременно МРТ и КТ малого таза не следует, так как эти исследования будут повторять друг друга. Необходимо использовать именно тот метод обследования, который вам порекомендует врач.
Шаг 2. Диагностическая лапароскопия
Одного МРТ или КТ бывает недостаточно для окончательного решения вопроса о том, можно ли полностью удалить опухоль яичников и ее метастазы в брюшной полости и малом тазу, к чему врачи всегда стремятся при хирургическом лечении рака яичников [3]. По этой причине может проводиться диагностическая лапароскопия.
Сочетание МРТ/КТ и лапароскопии позволяет наиболее точно прогнозировать, насколько успешной будет попытка полной циторедукции, то есть полного удаления всех видимых опухолевых очагов в полости живота и малого таза [4].
Диагностическая лапароскопия — это операция, которая меньше повреждает ткани организма, чем открытая лапаротомия, когда хирург с помощью скальпеля делает продольный крупный разрез передней брюшной стенки. Во время диагностической лапароскопии врач выполняет небольшой разрез и затем вводит в полость живота инструмент — лапароскоп [5].
Одним из важных достоинств и преимуществ лапароскопии выступает возможность забора материала опухоли (биопсии) для последующего гистологического исследования и постановки точного онкологического диагноза. Это необходимо для планирования лечения после операции.
2. Как мы можем оценить эффективность проводимой терапии?
- Для решения этой задачи нам также поможет компьютерная томография и магнитно-резонансная томография.
Принципиально важно, чтобы контрольное обследование проводилось строго тем методом визуализации, который был использован в самом начале лечения: только тогда можно адекватно оценить динамику заболевания.
Например, если сначала выполнили МРТ, а через три месяца сделали КТ, сравнивать полученные результаты между собой будет некорректно, так как у этих методов обследования есть свои особенности, которые влияют на качество визуализации опухолевых очагов, их характеристику. Недоучет этих факторов чреват диагностическими ошибками и неверно принятыми решениями относительно лечения.
- Дополнительным методом, с помощью которого оценивают динамику заболевания на фоне химиотерапии, выступает анализ крови на онкомаркер СА-125.
Сопоставление уровней СА-125, полученных до начала и уже в ходе химиотерапии, может дать дополнительную информацию об эффекте проводимого лечения и иногда послужить поводом для углубленного обследования.
3. Как часто следует проходить обследования во время химиотерапии?
Стандартными, или общепринятыми, сроками контрольного обследования считаются интервалы в виде 2-3 циклов химиотерапии либо 2-3 месяцев лечения [6].
Тут есть несколько нюансов, которые вам тоже следует знать:
- При ухудшении вашего состояния в ходе лечения врач может принять решение о досрочном контрольном обследовании, если заподозрит, что такое самочувствие связано с неэффективностью химиотерапии (то есть продолжающимся ростом опухоли) либо с возникновением осложнений — как от «химии», так и от самого рака яичников.
- Перед началом химиотерапии у вас должны быть свежие результаты КТ или МРТ для адекватной оценки динамики заболевания в ходе лечения.
Почему это важно? Если вы начинаете химиотерапию, а обследование было месяц-полтора назад, это может привести к грубым ошибкам: можно получить более негативную картину развития заболевания по данным «устаревшей» КТ или МРТ, чем она есть на самом деле.
Однако, когда вы уже начали получать химиотерапию, нет абсолютно никакого смысла проходить обследование каждую неделю или месяц: эффект химиотерапии развивается и реализуется постепенно, поэтому нужно несколько месяцев, чтобы убедиться в эффективности или неэффективности лечения.
4. Какой метод обследования нам следует использовать после завершенного лечения по поводу рака яичников? И с какой периодичностью нужно наблюдаться?
Если лечение проведено в полном объеме, то есть сделана операция и завершена лекарственная терапия, и опухоль, по данным КТ или МРТ, отсутствует, то вам следует [7]:
- исследовать уровень CA-125 в крови,
- посещать врача-онкогинеколога,
- делать комплексные УЗИ органов брюшной полости и малого таза (трансвагинальное или трансабдоминальное).
В первые два года после завершения лечения эти обследования рекомендуется проходить раз в три месяца. На третий год — при отсутствии рецидива — раз в 4 месяца, далее — каждые 6 месяцев.
5. В каких ситуациях необходимо более углубленное обследование, если лечение уже завершено?
Несмотря на проведенное лечение и достигнутую ремиссию, рак яичников может вернуться. Его «возвращение» называют рецидивом заболевания. О возможном рецидиве опухоли яичников могут сказать:
- Рост уровня СА-125 в крови в динамике.
- Патологические изменения по данным УЗИ: например признаки опухолевого роста или появление свободной жидкости в малом тазу или брюшной полости.
- Возникновение симптомов заболевания: боли в нижней части живота, увеличение живота в размерах.
В этих ситуациях вам должно быть рекомендовано углубленное обследование — по меньшей мере компьютерная и/или магнитно-резонансная томография.
6. Какие исследования делают с контрастом, а какие — без?
В большинстве случаев выполнение КТ и МРТ требуют внутривенного введения контрастного вещества. Это позволяет лучше различить структуры тех зон, которые сканируются (визуализируются) в ходе обследования. Однако при УЗИ органов брюшной полости и малого таза контрастное вещество не нужно.
7. Как подготовиться к исследованиям, которые проводятся с введением контрастного вещества?
Как правило, специальная подготовка не нужна, разве что сканирование брюшной полости и малого таза необходимо проходить натощак. Связано это с тем, что избыточное газообразование в кишечнике после приема пищи может помешать адекватной визуализации органов брюшной полости и малого таза.
Следует помнить, что при введении контрастного вещества существует сравнительно низкий (от 8 до 27%), но все-таки риск повреждения почек (контраст-индуцированная нефропатия) [8]. Это осложнение проявляется прежде всего нарастанием уровня креатинина в крови (его можно проследить в анализах крови) в первые несколько дней после проведенной компьютерной томографии с контрастированием. Риск зависит от того, в каком исходном состоянии находятся почки на момент введения контраста и нет ли у пациента хронических болезней органа.
По этой причине не позднее чем за 12-48 часов до КТ или МРТ с контрастом следует отменить прием всех препаратов, которые обладают потенциальным риском повреждения почек, так как они могут усугубить риск контраст-индуцированной нефропатии.
К таким препаратам относят:
— метформин,
— нестероидные противовоспалительные препараты (ибупрофен, диклофенак, кетопрофен, кеторолак).
Особое внимание и осторожность следует соблюдать в отношении метформина, так как он выводится исключительно почками [9]. Его прием следует прекращать не позднее, чем за 48 часов до предстоящей КТ с внутривенным контрастированием, а возобновлять спустя минимум 36 часов после процедуры [10].
8. Какие моменты следует еще учесть в ходе лечения?
Напоследок хотелось бы дать ряд общих советов и рекомендаций пациенткам, которые проходят лечение по поводу рака яичников (и не только):
- Храните все файлы с результатами обследований на одном-двух носителях
Удобнее всего, если это будет флешка или папка на облачном сервисе. Рентгенологам и онкологам часто необходимы результаты предшествующих обследований, чтобы адекватно оценить динамику вашего состояния и течения заболевания в ходе лечения.
Те же самые рекомендации относятся и к письменным заключениям КТ или МРТ — их тоже следует хранить в одном месте, в идеале — в хронологическом порядке.
- Предоставляйте лечащему врачу информацию обо всех ваших заболеваниях и препаратах, которые вы принимаете постоянно
Это важно из следующих соображений:
— Некоторые виды противоопухолевой терапии (например, ингибиторы VGFR) чреваты риском ухудшения работы сердца и сосудов, а также почек. Болезни сердечно-сосудистой системы или почек могут стать аргументом против назначения ингибиторов VGFR, так как они способны усугубить течение этих заболеваний, что негативным образом скажется на результатах вашего лечения в целом [11].
— Вашему врачу следует с самого начала лечения знать об имеющихся у вас заболеваниях. Так он сможет спрогнозировать возможные осложнения и вовремя направить вас к специалисту соответствующего профиля либо вовсе рассмотреть возможность других методов лекарственной терапии, если риск усугубления какой-либо болезни, например той же патологии сердца, чрезвычайно высокий.
— Информация о принимаемых вами препаратах даст вашему врачу информацию о том, насколько корректно проводится лечение вашего сопутствующего заболевания и какие риски существуют при дополнительном назначении им других препаратов (то есть позволит учесть межлекарственные взаимодействия).
- Записывайте все ваши вопросы до очередного визита к врачу
Часто бывает так, что время на прием ограничено, а беспокоящие вопросы вылетают из головы в самый ответственный момент. Их структурирование в блокноте позволяет вам и врачу более рационально организовывать время, отведенное на консультацию, а также минимизирует риски того, что часть важных для вас вопросов останется без ответа.
- Фиксируйте все изменения в самочувствии, которые у вас возникают между циклами терапии
Это также позволяет врачу более объективно оценить, как вы переносите лечение, и позволит вовремя его скорректировать при необходимости.
Не является медицинской рекомендацией, одобренным методом профилактики или диагностики. Не заменяет консультацию врача.
Информация предоставлена ООО «АстраЗенека Фармасьютикалз», www.astrazeneca.ru
Номер одобрения: RU-23437. Дата одобрения: 27.01.2025. Дата истечения: 27.01.2027.
Источники информации:
- Клинические рекомендации МЗ РФ Рак яичников / рак маточной трубы / первичный рак брюшины 2024 https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/547_3 дата обращения 27.01.2025
- González-Martín A. et al. Newly diagnosed and relapsed epithelial ovarian cancer: ESMO Clinical Practice Guideline for diagnosis, treatment and follow-up. Annals of Oncology 2023 34:10, 833-848.
- Di Donna M. C. et al. Concordance of Radiological, Laparoscopic and Laparotomic Scoring to Predict Complete Cytoreduction in Women with Advanced Ovarian Cancer. Cancers 2023 15:2, Article number: 500.
- Rutten Marianne J. et al. Laparoscopy to Predict the Result of Primary Cytoreductive Surgery in Patients With Advanced Ovarian Cancer: A Randomized Controlled Trial. Journal of Clinical Oncology 2017 35:6, 613-621.
- Vinmec.com. Diagnostic laparoscopy: What you need to know https://www.vinmec.com/eng/article/diagnostic-laparoscopy-what-you-need-to-know-en дата обращения: 27.01.2025
- Трякин А.А. и соавт. Общие принципы проведения противоопухолевой лекарственной терапии. Практические рекомендации RUSSCO, часть 1. Злокачественные опухоли, 2023 (том 13), #3s2, стр. 28–41.
- Тюляндина А.С. и соавт. Практические рекомендации по лекарственному лечению рака яичников, первичного рака брюшины и рака маточных труб. Практические рекомендации RUSSCO, часть 1. Злокачественные опухоли, 2023 (том 13), #3s2, стр. 201–215.
- Modi K. et al. Contrast-Induced Nephropathy. StatPearls Publishing (Accessed on 27 Jan 2025) https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK448066
- De Simone B. et al. Is the risk of contrast-induced nephropathy a real contraindication to perform intravenous contrast enhanced Computed Tomography for non-traumatic acute abdomen in Emergency Surgery Department? Acta bio-medica 2018 89:9, 158-172.
- Baerlocher M. O. et al. Metformin and intravenous contrast. Canadian Medical Association journal 2013 185:1, Article number: E78.
- Srinivasan V. et al. Long term outcomes of bevacizumab-associated kidney adverse effects. Journal of Onco-Nephrology 2023 7:1, 6-10.
Что еще почитать:
- Рак яичников: кто в группе риска и есть ли способы профилактики
- Рак яичников по наследству: как влияют мутации BRCA и кому нужен генетический анализ
- Рак яичников: из каких этапов состоит лечение и что влияет на выбор методов
- «Раз я осталась жить, я должна помогать людям»: история лечения рака яичников
- Большой раздел о раке яичников в справочнике «Онко Вики»
Все собранные средства идут на оплату экспертов, задействованных в консультациях, и на работу сервиса. Поддерживая системные проекты - образование талантливых врачей, просвещение широкой аудитории, внедрение технологий скрининга рака, - вы можете внести вклад в спасение сотен и тысяч людей в России и обеспечить помощь себе и своим близким, если в ней возникнет необходимость.