Лечение

Лечение

Врачи-онкологи стремятся к комплексному подходу при лечении рака молочной железы. Схему лечения составляют индивидуально для каждой пациентки с учётом стадии опухолевого процесса, морфологической структуры опухоли, сопутствующих заболеваний, возраста и общего состояния.

Основные виды лечения рака молочной железы:

• хирургическое лечение
• лучевая терапия
• химиотерапия
• гормонотерапия
• таргетная терапия (точечное воздействие на измененные клетки высокоспецифичными белковыми молекулами, взаимодействующими с опухолевыми белками, находящимися на поверхности раковых клеток)
• терапия, направленная на участки костной ткани, в которые может распространиться опухоль.

По распространенности и направленности лечение рака молочной железы подразделяется на местное и системное.

Местное лечение предназначено для лечения опухоли непосредственно в месте ее расположения (рак in situ), не затрагивая здоровые участки молочной железы. Местное лечение может проводиться хирургическим методом и лучевой терапией.

При системном лечении используются препараты, которые вводятся непосредственно в кровоток в виде уколов/капельниц или принимаются пациенткой перорально (т.е. через рот) – таблетки, капсулы. Цель системной терапии - достичь и уничтожить раковые клетки, метастазирующие в другие органы или ткани. В зависимости от вида и препаратов, используемых для системного лечения, выделяют химиотерапию, гормональную терапию и таргетную терапию.

(источник: 140226-F-NF934-482.JPG)

По времени назначения системная терапия делится на адъювантную и неоадъювантную терапию.

Адъювантная терапия назначается пациентам после хирургического вмешательства как дополнительное лечение, которое снижает вероятность возврата опухоли, так как даже на ранних стадиях рака молочной железы раковые клетки могут отделяться от первичной опухоли и распространяться по организму женщины. Обнаружить такие клетки при внешнем осмотре и рентгеновском обследовании невозможно, клинические признаки заболевания зачастую отсутствуют. Однако раковые клетки могут распространяться на удаленные участки от первичной опухоли и образовывать новые опухолевые очаги (метастазы) в тканях, органах и костях. Уничтожение метастазирующих клеток и является целью адъювантной терапии. В качестве адъювантной терапии используется химиотерапия, гормональная терапия, таргетная  и лучевая терапия. Многим пациентам адъювантная терапия приносит положительный эффект, но в целом результат зависит от стадии рака, биологического подтипа и объема предшествующего оперативного вмешательства.

Некоторые пациентки получают лечение - химиотерапию или гормональную терапию - еще до операции. Цель этого лечения заключается в уменьшении размеров опухоли, что позволяет уменьшить объем оперативного вмешательства и сделать операцию менее травматичной для пациента. Этот вид лечения называется неоадъювантной терапией, которая позволяет снизить вероятность рецидива опухоли.

Хирургическое лечение рака молочной железы 

(источник: Surgical_breast_biopsy.jpg )

Большинство женщин с раком молочной железы подвергаются различным видам хирургического вмешательства: органосохраняющим операциям и полному удалению молочной железы (мастэктомия). Хирургический метод также используется для проверки наличия опухолевых клеток в близлежащих подмышечных лимфатических узлах и проведения биопсии.

• Органосохраняющие операции при раке молочной железы.

Этот тип операции иногда называют частичной (или сегментарной) мастэктомией, а также лампэктомией (удаление опухоли без обширного иссечения) или квадрантэктомией (удаление ¼ части молочной железы). Суть органосохраняющих операций заключается в удалении только части молочной железы, пораженной опухолевым процессом, а также в удалении определенного объема окружающей опухоль здоровой ткани. Насколько обширной будет операция, зависит от размера опухоли, расположения и других факторов. При этом органосохраняющие операции предполагают применение адъювантного лечения, в качестве которого чаще всего используется лучевая терапия, что снижает риск развития рецидива рака молочной железы.

Во время операции проводится цитологическое исследование удаленного материала на наличие раковых клеток по краям ткани. Если раковые клетки обнаруживаются, то непосредственно во время операции проводят ещё большее иссечение ткани. Если не получается удалить часть молочной железы ввиду распространения раковых клеток по всей железе, то применяют мастэктомию.  

При оперативном вмешательстве возможны осложнения: боль, временный отёк, развитие обширной рубцовой ткани, кровотечения и присоединение инфекции в послеоперационной ране.

Чем обширнее операция, тем сильнее изменяется внешний вид молочной железы, что вызывает эстетические проблемы у оперированных женщин.  Для устранения этого недостатка проводят реконструктивные операции.

• Мастэктомия

Мастэктомия - это удаление всей молочной железы, иногда вместе с другими соседними тканями.

Выделяют простую мастэктомию, при которой удаляют всю молочную железу, в том числе и сосок, но оставляют мышечную ткань, и подкожную мастэктомию, при которой  удаляют всю молочную железу, но при этом сохраняют кожу над ней (кроме сосков и ареол). Подкожная мастэктомия проводится только при планировании последующей немедленной реконструкции молочной железы, т.е. непосредственно во время операции. Подкожную мастэктомию не проводят при опухолях больших размеров или тех опухолях, которые расположены близко к поверхности кожи. Для реконструкции молочной железы используются силиконовые имплантанты или ткани из других частей тела. Многие женщины предпочитают этот метод ввиду более естественного внешнего вида молочной железы.

Если опухоль малого размера (1-2 см), обнаружена на ранних стадиях и не имеет признаков поражения кожи и соска, то при подкожной мастэктомии сосок сохраняют и проводят реконструкцию груди, предварительно подвергая цитологическому исследованию ткани под соском. Если при цитологическом исследовании раковые клетки обнаружены, то сосок должен быть удалён. Если же раковые клетки под соском не обнаружены, то сосок подвергают облучению во время или после операции, чтобы снизить риск развития рецидива.

При подкожной мастэктомии иногда возникают косметические проблемы, связанные с сохранением соска. У соска может быть нарушено кровоснабжение и иннервация, что приводит к его отмиранию, деформации или снижению в нём чувствительности.

Модифицированная радикальная мастэктомия - это удаление всей ткани молочной железы и подмышечных лимфатических узлов. Радикальная мастэктомия предусматривает обширный объём операции, когда удаляют всю молочную железу, подмышечные лимфатические узлы и грудные мышцы. Эту операцию проводят при больших опухолях и прорастании опухоли в грудные мышцы.

Возможные побочные эффекты радикальной мастэктомии: послеоперационная боль, изменение формы молочной железы, раневая инфекция, гематома (накопление крови в ране), а также побочные эффекты от удаления подмышечных лимфатических узлов.

• Лимфаденэктомия

Лимфаденэктомия – это один из компонентов любого вида хирургического лечения рака молочной железы.

Если лимфатические узлы содержат раковые клетки, то высока вероятность их распространения через кровоток по организму. Эти клетки могут вызывать развитие новых опухолей.

В основном лимфаденэктомия преследует диагностические цели – определение показаний к адъювантной химиотерапии и прогнозирование метастазирования опухоли. Для представления полной картины о состоянии опухолевого процесса необходимо удалить и изучить не менее 10 лимфатических узлов.

Негативными последствиями лимфаденэктомии являются отёки руки и лимфорея (патологическое выделение лимфы из сосудов вследствие их повреждения). Для коррекции этих состояний внедрена методика обнаружения и удаления близлежащего к  опухоли лимфатического узла – «сторожевого» лимфатического узла.

Чтобы найти «сторожевой» узел, в опухоль или область вокруг соска вводится радиоактивное вещество и/или синий краситель. По лимфатическим сосудам эти вещества попадают к «сторожевому» узлу и окрашивают его. Затем хирург разрезает кожу над указанной областью и удаляет узел, который впоследствии подвергается цитологическому исследованию.

Лимфатические узлы могут быть исследованы и во время операции. Если в ближайших лимфоузлах обнаруживается рак, то производят их полное иссечение. Если же в «сторожевых» узлах отсутствуют раковые клетки, то маловероятно, что опухолевые клетки могли распространиться в другие лимфатические узлы. В этих случаях дальнейшее хирургическое вмешательство по удалению лимфатических узлов не требуется.

Неприятными последствиями после удаления подмышечных лимфатических узлов являются отёки на руках. У некоторых пациенток выраженные отёки проходят через несколько недель. Слабые отёки могут сохраняться долгое время. После удаления подмышечных лимфатических узлов может возникнуть ограничение движения в руках. Этот эффект устраняется выполнением комплекса специальных упражнений. Еще одним возможным побочным эффектом является онемение кожи на верхне-внутренней поверхности руки из-за повреждения во время операции нервных волокон.

• Реконструктивная хирургия

(источник: retrieve.cfm)

Целью реконструктивной хирургии является восстановление внешнего вида молочной железы.

Решение о типе реконструкции и времени её проведения будет зависеть от медицинских показаний, состояния женщины и её предпочтений.  Проводят так называемую немедленную реконструкцию, а также реконструкцию в более поздние сроки. В качестве материала используют силиконовые имплантанты или ткани из другого участка тела (аутотрансплантат).

Лучевая терапия при раке молочной железы

Лучевая терапия – это лечебное воздействие на активно делящиеся раковые клетки ионизирующим излучением. Если опухоль облучать достаточно высокими дозами радиации, то ее деление и рост останавливаются.

Для перевода неоперабельной опухоли в операбельную назначают неоадъювантную лучевую терапию. Использование лучевой терапии в послеоперационном периоде предотвращает рецидивы рака при органосохраняющих операциях и после мастэктомии, а также при поражении лимфатических узлов.

Лучевая терапия также используется для лечения рака, который распространился на другие области, например, кости.

Лучевая терапия подразделяется на дистанционную и брахитерапию.

(источник: 14100164148_7340e0532d_b.jpg)

• Дистанционная лучевая терапия

Когда излучение фокусируется на аппаратуре (вне организма пациента) – это называется дистанционной лучевой терапией. Степень облучения зависит от вида операции и характеристики опухоли. При органосохраняющих операциях на сохранившуюся часть молочной железы воздействуют дозой 50 Гр, а на регионарные лимфатические узлы дозой 40 Гр. После проведения операции лучевую терапию назначают в течение 12 недель.

Для дезактивации всех раковых клеток требуются высокие дозы облучения - до 80–90 Гр, что губительно действует на прилегающие здоровые ткани, поэтому лечение столь высокими дозами не применяется.

Лучевая терапия не вызывает болевых ощущений и потребует всего несколько минут.

• Брахитерапия

Если источник излучения вводится непосредственно внутрь поражённого органа – это называется брахитерапия. Преимущество метода заключается в прямом воздействии максимальных доз на опухолевый очаг, не затрагивая здоровые ткани.

Есть различные виды брахитерапии:

-интерстициальная брахитерапия – это внедрение радиоактивного микроисточника в пораженную ткань при помощи радиоактивных игл.

-внутриполостная брахитерапии – это внедрение специальных маленьких устройств (аппликаторов) в молочную железу и доставка к ним радиоактивного источника по определенной схеме.

• Интраоперационная лучевая терапия (ИОЛТ)

При органосохраняющих операциях существует риск оставления единичных раковых клеток, которые могут дать рост новой опухоли. ИОЛТ преследует цель ликвидировать эти оставшиеся злокачественные клетки путём облучения места удаленной опухоли дозой 15-20 Гр. ИОЛТ проводится непосредственно во время операции.

3D-конформное облучение -  это такое облучение, когда форма облучаемого объекта максимально приближена к форме опухоли. Т.е. с одной стороны облучается вся опухоль, а с другой стороны - минимизировано облучение окружающих опухоль тканей. Благодаря этому развивается меньшее количество осложнений.

Очень редкое осложнение излучения – развитие другого вида рака, ангиосаркомы. Это редкий вид рака, который быстро растет и быстро распространяться.

Осложнения после лучевой терапии:

Общие осложнения: снижение аппетита, слабость, диспепсические расстройства, снижение количества клеток крови (лейкопения и тромбоцитопения).

Местные осложнения: радиодерматит, который развивается на коже в месте воздействия радиации и характеризуется шелушением и покраснением кожи; возможно поражение кожи вплоть до развития язвочек.

Эти осложнения корректируются во время курса лечения и проходят после лечения облучением.

После лучевой терапии через длительное время могут возникнуть проблемы с сердцем вследствие поражения миокарда.

При внутриполостной брахитерапии возможны местные побочные эффекты: боль в груди, покраснение кожи в месте воздействия, кровоподтёки.

Химиотерапия для лечения рака молочной железы

Химиотерапия – это способ лечения рака противоопухолевыми препаратами, оказывающими уничтожающее действие на раковые клетки. Способ доставки этих препаратов к опухолям может быть внутривенным или пероральным. Противоопухолевыми препаратами лечат курсами в течение нескольких месяцев.

Химиотерапию назначают как до операции (неоадъювантная), так и после операции (адъювантная).

Адъювантная химиотерапия проводится на 14-28 сутки после операции. Это многокурсовое лечение с интервалом около 28 дней, чтобы организм восстановил поврежденные здоровые клетки.  Цель адъювантной химиотерапии - увеличить выживаемость больных и минимизировать вероятность рецидива опухоли путём уничтожения единичных раковых клеток, которые могли распространиться по организму от основной опухоли.

С точки зрения выживаемости и частоты рецидива рака нет никакой разницы между адъювантной и неоадъювантной химиотерапией.  Но неоадъювантная химиотерапия имеет два преимущества. Во-первых, уменьшает размер опухоли так, чтобы оперативное вмешательство было минимизировано. Во-вторых, переводит неоперабельную опухоль в операбельную.

В химиотерапии используются комбинации препаратов. На данный момент разработаны следующие схемы лечения рака молочной железы: FAC (Фторурацил, Адриабластин, Циклофосфан),  CAF (Циклофосфан, Адриабластин, Фторурацил), CMF (Циклофосфан, Метотрексат, Фторурацил) и схемы с таксанами (Доцетаксел, Паклитаксел).

Возможны ситуации, когда химиотерапия неэффективна, но эффективна гормонотерапия и наоборот. Положительная сторона химиотерапии – это наступление быстрого эффекта при лечении. После 1-2 курсов (1,5 месяца) можно увидеть результат лечения.

Отрицательная сторона химиотерапии – это её побочные эффекты:

• общая слабость;

• выпадение волос и изменения ногтей;

• язвы в полости рта;

• потеря аппетита или повышение аппетита;

• тошнота и рвота;

• изменение менструального цикла;

• преждевременная менопауза;

• бесплодие;

• поражение костей (остеопороз);

• изменение крови (снижение количества клеток крови: эритроцитов – появляется усталость; тромбоцитов – увеличивается риск кровотечения; лейкоцитов – учащаются инфекционные болезни);

• онемение, боль, жжение, покалывание, нарушение чувствительности в ногах и руках;

• поражение сердца (кардиомиопатия);

• покраснение, шелушение кожи ладоней и стоп;

• возможно снижение концентрации внимания;

• острый миелоидный лейкоз (редкое осложнение, которое развивается через 10 лет после химиотерапии).

В основном побочные эффекты длятся недолго и исчезают после лечения. Как правило, их корректируют другими препаратами: например, убирают тошноту и рвоту, предотвращают разрушение костей. Во время лечения проводят систематическое наблюдение, контроль дозы и времени воздействия.

Беременеть во время химиотерапии нельзя, поскольку это ведёт к врождённым дефектам плода. На ранних сроках беременность прерывается.  Метод контрацепции обсуждается с врачом. После химиотерапии беременность не противопоказана.

Гормональная терапия рака молочной железы

.

Гормонотерапия — это метод системного лечения гормональными и антигормональными препаратами. Наиболее часто используется в качестве адъювантной терапии, но может быть использована и в качестве неоадъювантной терапии.

Женские половые гормоны - эстрогены и прогестерон - синтезируются в яичниках до менопаузы. В менопаузальном и постменопаузальном периоде только один источник поставляет эстрогены в организм женщины – это андрогены, которые секретируются в надпочечниках и преобразуются в эстрогены под действием фермента ароматазы. Эстрогены обладают свойством стимулировать рост опухоли: на поверхности опухоли имеются рецепторы к эстрогенам, через которые и оказывается стимулирующее влияние. Чувствительность опухоли к гормонотерапии определяется лабораторными методами путем выявления этих рецепторов.

Основными направлениями гормонотерапии при раке молочной железы являются:

• уменьшение уровня эстрогенов, синтезируемых яичниками (удаление яичников, использование препаратов);

• блокада рецепторов к эстрогенам и прогестерону (с помощью тамоксифена);

• уменьшение уровня эстрогенов, синтезируемых надпочечниками;

• снижение действия эстрогенов высокими концентрациями мужских половых гормонов.

• Препараты, блокирующие рецепторы к эстрогенам (антиэстрогены)

➤ Тамоксифен связывается с эстрогенными рецепторами на опухолевых клетках и проникает вместе с рецептором в ядро опухолевой клетки. Таким образом, имеющийся в организме эстроген не может связаться с опухолевой клеткой, т.к. тамоксифен заблокировал все рецепторы.

Этот препарат используется в основном у женщин в постменопаузе и даёт хорошие результаты при метастатическом раке молочной железы. Принимается перорально.

Побочные эффекты препарата:

• усталость,

• приливы,

• сухость влагалища,

• головные боли,

• перепады настроения.

Редкое, но достаточно серьёзное осложнение при длительном приёме тамоксифена -  риск возникновения рака матки у женщин в постменопаузе, т.к. тамоксифен оказывает стимулирующее влияние на эндометрий (внутренний слой матки).

При лечении тамоксифеном повышается риск развития тромбоза глубоких вен нижних конечностей (закупоривание вен сгустками крови - тромбами). Тромб способен оторваться от стенки вены и попасть с током крови в лёгочную артерию и закупорить её. Такое состояние называется тромбоэмболией легочной артерии. Симптомами этого состояния являются сильная боль в голенях, покраснение ноги, одышка и боль в груди.

Помимо этого, прием тамоксифена повышает риск развития сердечного приступа и в ряде случаев ведет к развитию остеопороза.

Несмотря на серьёзные побочные эффекты, положительное действие тамоксифена перевешивает возможное отрицательное влияние на организм.

➤ Торемифен имеет схожие с тамоксифеном побочные эффекты, но применяется только для лечения метастатического рака молочной железы.

➤  Фульвестрант -  препарат, который подавляет активность эстрогеновых рецепторов и вызывает их деградацию. Не оказывает стимулирующего влияния на эндометрий у женщин в постменопаузе. Препарат вводится внутримышечно.

• Ингибиторы ароматазы

Ароматаза – это фермент, который превращает андрогены в эстрогены в жировой ткани. Блокирование (ингибирование) этого фермента ведёт к снижению концентрации эстрогенов, а, следовательно, замедлению роста опухоли.

Представителями ингибиторов ароматазы являются:

➤ Летрозол

➤ Анастрозол

➤ Эксеместан (наиболее современный препарат с незначительными побочными эффектами).

Препараты принимают ежедневно в таблетках.

Ингибиторы ароматазы имеют меньше побочных эффектов, чем антиэстрогены. Они не вызывают рак матки и редко вызывают образование тромбов. При применении ингибиторов ароматазы возникают боли в мышцах и тугоподвижность суставов, иногда развивается остеопороз.

• Удаление яичников

Удаление яичников, как основных источников эстрогенов, в пременопаузальном периоде имеет отрицательный момент – бесплодие.

• Лечение прогестероном

Прогестерон используется при лечении прогрессирующего рака молочной железы, когда опухолевые клетки не поддаются другим видам лечения.  Представитель этой группы - мегестролацетат (Мегас). Одним из побочных эффектов является увеличение веса.

• Лечение андрогенами (мужские половые гормоны)

Их применение необходимо сочетать с ингибиторами ароматазы, учитывая пути синтеза эстрогенов. Нежелательный побочный эффект - вирилизация – увеличение распространенности волос на теле, огрубение голоса. Группа препаратов преимущественно применяется у молодых больных с метастазами в кости

Таргетная терапия при раке молочной железы

Таргетная терапия – это самое новое направление в лечении рака молочной железы. Главное преимущество этого вида терапии – воздействие только на опухолевые клетки, не затрагивающее и не повреждающее здоровые клетки. Таргетные препараты оказывают тормозное действие в механизме деления опухолевых клеток, в результате чего происходит не уничтожение раковых клеток, а сдерживание опухолевого роста и уменьшение размеров опухоли. Еще одним направлением таргетной терапии является воздействие на кровеносные сосуды, питающие и разрастающиеся вокруг опухоли, т.е. блокирование новообразования кровеносных сосудов (ангиогенеза).

• Препараты, воздействующие на рецептор HER2

В организме женщин, больных раком молочной железы, увеличивается выработка рецепторов к эпидермальному фактору роста (белок, стимулирующий рост и деление клеток) - HER2. С помощью этого рецептора опухолевые клетки разрастаются и опухоль быстро увеличивается в размерах. В соответствии с этим были разработаны препараты, которые блокируют рецептор HER2 и замедляют рост опухоли:

➤ Трастузумаб (Герцептин) – моноклональное антитело, вводится внутривенно. Может быть использован как на начальных стадиях заболевания (курс лечения примерно год), так и на поздних стадиях рака (принимается более длительное время).

Побочные эффекты: тошнота рвота, учащенное сердцебиение.

➤ Пертузумаб (Парьета) – моноклональное антитело. Может приниматься в комбинации с трастузумабом, а также в качестве неоадъювантной терапии.  Препарат вводится внутривенно.

Побочные эффекты: диарея, отсутствие аппетита, тошнота, рвота, алопеция.

➤ Трастузумаб эмтанзин (Кадсила) – применяется  после предшествующего лечения трастузумабом. Вводится внутривенно.

Побочные эффекты: тромбоцитопения (снижение числа тромбоцитов в крови), тошнота, рвота, боли в животе.

➤ Лапатиниб – ингибитор тирозинкиназ. Тирозинкиназа – это белок, который входит в структуру HER2. Лапатиниб, блокируя этот белок, блокирует HER2 и рост опухоли замедляется. Принимается перорально в комбинации с капецитабином (противоопухолевый препарат, который нарушает деление раковых клеток).

Побочные эффекты: диарея, шелушение и покраснение ладоней и стоп.

➤ Палбоциклиб – ингибитор циклинзависимых киназ - особые белки, регулирующие клеточный цикл. Является препаратом, который может быть использован вместе с ингибитором ароматазы у женщин в постменопаузе с раком молочной железы.  Препарат блокирует эти особые белки, что замедляет клеточный цикл опухолевой клетки и тормозит её рост.

Побочные эффекты включают в себя: анемию, слабость, тошноту, выпадение волос, жидкий стул, язвочки полости рта, снижение лейкоцитов.

➤ Эверолимус (Афинитор) является ингибитором серин-треониновой киназы (белок, участвующий в делении и росте клеток), т.е. ингибитором роста и деления опухолевых клеток, эндотелиальных клеток кровеносных сосудов, фибробластов и гладкомышечных клеток кровеносных сосудов.  Эверолимус останавливает рост опухоли и рост новых кровеносных сосудов. Применяется у женщин в постменопаузе.

Общие побочные эффекты этого препарата включают язвочки в полости рта, диарею, тошноту, усталость, слабость, снижение клеток крови, одышку и кашель, увеличение в крови холестерина и триглицеридов, увеличение сахара в крови, присоединение инфекций.

Во время беременности ни один из этих препаратов не применяется ввиду отрицательного влияния на плод.

Лечение костей, пораженных метастазами

Распространяясь по организму, опухолевые клетки поражают кости, что приводит к появлению болей в костях и переломам.

• Бифосфонаты (препараты, влияющие на структуру и минерализацию костей)

Бифосфонаты укрепляют и уменьшают риск переломов костей, которые подверглись метастатическому поражению рака молочной железы или пострадали в результате лечения ингибиторами ароматазы. Это золендроновая кислота (Зомета) и Памидронат, которые вводятся внутривенно.

Побочные эффекты: гриппоподобные симптомы, боли в костях, поражение почек.

Редкий и наиболее опасный побочный эффект – это некроз (отмирание) костей челюсти. Это состояние возникает при удалении зуба на фоне лечения бифосфонатами. Если удаление зуба необходимо, то лечение бифосфонатами прекращают, либо полностью санируют ротовую полость перед началом лечения.