Диагностика

Диагностика рака молочной железы

Обследование пациентки с подозрением на рак молочной железы начинается с выяснения жалоб, анамнеза (истории развития заболевания), выявления факторов, которые могли способствовать развитию заболевания.

После этого проводится осмотр молочных желез. Обращается внимание на форму желез, симметричность, наличие видимых деформаций, в том числе ареолы соска, покраснений и отеков. Далее проводится пальпация в положении стоя и лежа, оценивается консистенция тканей железы и обнаруженных образований, их подвижность, болезненность, форма и размер. Затем пальпации подвергаются регионарные (близлежащие) лимфатические узлы с целью обнаружения в них возможных изменений. После этого, в случае необходимости, назначаются дополнительные методы исследования.

Маммография

Маммография – это один из основных метод диагностики РМЖ. Метод является рентгенологическим и может выявить даже небольшие непальпируемые опухоли. При маммографии также может быть обнаружен протоковый рак in situ (скопления нетипичных клеток вдоль протока молочной железы, которые, в некоторых случаях, могут стать инвазивным раком). Данный метод предпочтительнее использовать у женщин старше 50-ти лет, потому что ткани молочных желез молодых женщин являются более плотными по структуре и на маммограмме дают просветление, аналогичное опухолевому образованию, что может значительно затруднить диагностику.

Технически маммография выполняется следующим образом: молочная железа фиксируется между двумя пластинами аппарата, верхняя из которых испускает рентгеновское излучение, а нижняя улавливает. Фиксацию производят для того, чтобы ткани были равномерно распределены и сглажены, а сама молочная железа неподвижна. Такой способ укладки позволяет сделать качественную, информативную маммограмму.

Изображения (лицензия для использования в некоммерческих целях)
https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Blausen_0628_Mammogram.png

https://commons.wikimedia.org/wiki/File:MammographyinprocessGraphic.jpg

https://visualsonline.cancer.gov/retrieve.cfm?imageid=7492&dpi=300&fileformat=jpg

В ходе исследования получаются черно-белые изображения молочной железы либо на пленочном носителе, либо на экране монитора (цифровая маммография). Результаты исследования интерпретируются врачом-рентгенологом.

Источник:

Существует также новейший вид маммографии, называемый томосинтез (или 3D-маммография). При выполнении этого исследования молочная железа фиксируется, а аппарат производит множество низкодозовых рентген-снимков, двигаясь вокруг железы. Изображения сохраняются компьютером и могут быть преобразованы в полноценное 3D-изображение молочной железы. При 3D-маммографии используется большая доза радиационного излучения, чем при стандартном 2D-исследовании, однако, метод позволяет рентгенологу четче визуализировать проблемную зону. Это снижает вероятность проведения повторной маммографии.  

Ультразвуковое исследование (УЗИ)

Метод ультразвукового исследования основан на способности звуковой волны проходить внутрь организма. Такая волна отражается от тканей тела и улавливается специальным датчиком, который помещается на поверхность кожи. Отраженный звук, в свою очередь, преобразовывается в изображение и транслируется на монитор. Преимуществами метода являются возможность использовать его у молодых женщин, безболезненность его проведения и безвредность (т.к. используется акустическая волна, а не рентгеновское излучение). Ультразвуковое исследование обычно применяется для уточнения характера патологического образования, выявленного ранее при маммографии или объективном обследовании, а также для уточнения локализации очага при проведении биопсии. Кроме того, метод может быть использован для обследования регионарных лимфоузлов. УЗИ является менее специфичным методом, однако оно подкупает своей доступностью, безвредностью и дешевизной.

Источник

Магнитно-резонансная томография (МРТ)

При МРТ-исследовании используются магнитные- и радиоволны для получения детализированного изображения.  Нередко данный вид исследования проводится с использованием контрастных веществ, вводимых внутривенно, что значительно повышает возможность выявления атипичных (раковых) клеток.

Чаще всего МРТ-маммография используется в двух случаях:

- у женщин с ранее обнаруженными опухолями для установления размеров образования и выявления других, незамеченных до этого опухолей;

- для женщин, находящихся в группе риска по предрасположенности к РМЖ.

Данное исследование рекомендуется проводить параллельно с маммографией, так как сам по себе МРТ-метод может не обнаружить некоторые образования, видимые на маммограмме, и наоборот. Также МРТ-исследование может давать ложноположительные результаты.

Источник:

Исследование выделений из соска

При наличии выделений из соска, производится забор этой жидкости для микроскопического исследования на предмет наличия раковых клеток. Если выделения молочного или светло-зеленого цвета, вероятнее всего, причина не в злокачественной опухоли. Красный или коричневый цвет выделений, говорящий о наличии крови в них, может быть обусловлен раком, хотя чаще появляется вследствие повреждений, инфекций или доброкачественных опухолей.

Протоковый лаваж

Протоковый лаваж – экспериментальный метод, применяемый  к женщинам, не имеющих симптомов опухоли, но находящихся в группе высокого риска.  Метод заключается в следующем: тоненькая трубочка (катетер) устанавливается в проток молочной железы через сосок, затем по ней вводится солевой раствор, проток промывается, и жидкость, содержащая протоковые клетки, извлекается для дальнейшего микроскопического исследования.

Метод не показал эффективность при ранней диагностике рака. Сейчас подобное обследование можно пройти только в нескольких центрах и только женщинам, входящим в группу риска. Для установления реальной пользы данной методики необходимо проведение дополнительных исследований.

Тонкоигольная аспирационная биопсия

При данном виде обследования используется очень тонкая игла со шприцем, через которую производят забор (аспирацию) небольшого количества подозрительной ткани, подвергающейся затем микроскопическому исследованию. Если образование пальпируется, игла может проводиться под контролем пальпации. В иных случаях, биопсия проводится с помощью ультразвука (при этом на экране видно как игла проходит через ткани к искомому образованию). Процедура безболезненна, поэтому ее можно проводить без применения обезболевающих средств.

Когда игла достигает цели, содержимое аспирируется. Если полученная жидкость чистая, то опухоль, скорее всего, доброкачественная. Если она кровянистая или мутная, то это либо доброкачественная киста, либо (реже) рак. Если опухоль твердая, без жидкого компонента, то производится забор небольшого фрагмента ткани.

Тонкоигольная биопсия – самый простой тип биопсии, однако он имеет и свои недостатки. При выполнении этого метода можно получить ложноотрицательный результат: у женщины есть рак молочной железы, но игла была введена в область, не пострадавшую от рака. И, даже если злокачественные клетки были обнаружены, нельзя наверняка сказать, инвазивный рак или нет. В некоторых случаях полученных клеток может быть недостаточно для проведения всех необходимых лабораторных исследований. Если при помощи тонкоигольной биопсии не удается поставить точный диагноз, может потребоваться повторное исследование, либо проведение другого вида биопсии.

Источник

Изображение с лицензией на использование в некоммерческих целях https://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/f/f7/Needle_Breast_Biopsy.png

Трепан-биопсия

При проведении трепан-биопсии используется игла гораздо большего размера, чем при тонкоигольной биопсии. Процедура может проводиться под контролем пальпации, ультразвука или маммографии (стереотаксическая биопсия). Во время трепан-биопсии производится забор столбика ткани из предполагаемой опухоли. Процедура выполняется с применением местной анестезии (пациент в сознании, но боли не чувствует). Обычно производится забор нескольких столбиков ткани. Трепан-биопсия является более предпочтительным методом диагностики, нежели тонкоигольная аспирационная биопсия из-за того, что производится забор большего количества ткани. Но, тем не менее, она тоже может давать ложноотрицательные результаты.

Вакуум-ассистированная трепан-биопсия

Для выполнения этой процедуры кожа молочной железы обезболивается и делается маленький разрез. Через него вводится полый зонд и производится забор столбика ткани. Таким образом, из одного разреза может быть совершено несколько заборов материала. Данный вид исследования выполняется под контролем УЗИ, маммографии или МРТ. Процедура также может выполняться в амбулаторных условиях.

Разрез на груди не требует наложения швов, и в итоге остается лишь маленький, почти незаметный рубец.   При вакуум-ассистированной трепан-биопсии производится забор большего количества ткани, чем при стандартная трепан-биопсии.

Источник

Открытая (хирургическая) биопсия

Обычно РМЖ может быть выявлен путем тонкоигольной аспирационной биопсии. Реже требуется удаление всего объема опухоли для микроскопического исследования. Такой вид биопсии называется открытым или хирургическим. Если хирург удаляет всю опухоль вместе с непосредственно прилегающими нормальными на вид тканями, то такой вид биопсии называется экцизионным. Если же объем опухоли слишком велик и удалить его при этом не так просто, то подлежит удалению лишь ее часть. Такой вид называется инцизионная биопсия.

Извлеченные ткани отправляют в лабораторию для микроскопического исследования. Открытая биопсия технически более сложная, чем тонкоигольная или трепан-биопсия. После ее выполнения может остаться шрам, т.к. производится разрез кожи, который должен быть зашит. В случае, если удаленный объем тканей был достаточно большой, остается косметический дефект в виде видимой деформации молочной железы.

Обычно тонкоигольной биопсии вполне достаточно для постановки диагноза, но в случаях, если очаг поражения находится в труднодоступном месте или результат биопсии вызывает сомнения, следует выполнять открытую биопсию.

Другие инструментальные методы исследования:

- Дуктография (галактография) - рентгенологический метод диагностики протоков молочной железы. При выполнении оценивается их проходимость, форма и наличие образований в просвете.

- Ядерное сканирование проводится при помощи радиоактивного вещества, введенного в организм. Аппарат фиксирует локализацию атипичных клеток, отслеживая степень изменения их метаболизма.

- Позитронно-эмиссионная томография. В организм вводится радиоактивное вещество, и ПЭТ-сканер находит опухолевые клетки по количеству вещества, которое они поглощают.

- Сцинтимамография. В организм вводится радиоактивное вещество, которое специфически связывается с раковыми клетками. При сканировании происходит визуализация пораженных участков.

- Электроимпедансное сканирование. Метод основан на том, что раковые клетки имеют отличную от нормальных электрическую активность. Пропуская через организм слабые электрические импульсы, аппарат фиксирует локализацию опухолевых клеток.

- Термография. Основана на том, что у раковых клеток из-за повышенного кровообращения и метаболизма температура выше, чем у окружающих тканей. Специальная термочувствительная камера устанавливает место расположения таких клеток.

Стадирование рака молочной железы

Для описания стадии и распространенности рака молочной железы применяется классификация TNM, которая основывается на следующих характеристиках:

T (tumor) — распространённость и размер первичной опухоли,

N (node) — наличие, отсутствие и распространенность метастазов в регионарных лимфатических узлах,

M (metastases) — наличие или отсутствие отдаленных метастазов.

По данным Американского Объединенного комитета рака (AJCC) TNM система является способом, позволяющим определить объём требуемой помощи и дающее представление о том, как далеко распространился раковой процесс. Стадия рака молочной железы может определяться с помощью результатов медицинского обследования, биопсии, томографии (когда имеется так называемая клиническая стадия), либо по результатам всех этих способов с учетом результатов операции (так называемый патологический этап). Результаты патологического исследования при котором врач патологоанатом смотрит материал из молочной железы и близлежащих лимфоузлов являются более точными.

Т – первичная опухоль:

• ТХ – первичная опухоль недоступна оценке;

• Т0 – нет признаков первичной опухоли;

• Tis – рак in situ:

• Тis (DCIS) – протоковая карцинома in situ;

• Тis (LCIS) – дольковая карцинома in situ;

• Тis (Paget) – болезнь Педжета соска, не связанная с инвазивной карциномой в подлежащей паренхиме молочной.

• Т1 – опухоль до 2 см.

• Т2 – опухоль от 2 см до 5 см.

• Т3 – опухоль более 5 см;

• Т4 – опухоль любого размера с распространением на грудную стенку, кожу (изъязвление или узелки на коже)

• Т4а – распространение на грудную стенку;

• Т4b – отёк (включая симптом «лимонной корочки»), или изъязвление кожи молочной железы

• Т4с – признаки, перечисленные в 4а и 4b;

• T4d – воспалительная форма рака

N – регионарные лимфатические узлы:

• NХ – регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены.

• N0 – нет метастазов в регионарных лимфатических узлах;

• N1 – метастазы в подмышечных лимфатических узлах I, II уровня не спаянные между собой

• N2 – метастазы в подмышечных лимфатических узлах на стороне поражения, спаянные между собой или фиксированные, либо клинически определяемые метастазы во внутригрудных лимфатических узлах при отсутствии клинически явного поражения подмышечных лимфатических узлов:

• N2а - метастазы в подмышечных лимфатических узлах I, II уровня спаянные между собой;

• N2b  - клинически определяемый внутренний маммарный лимфатический узел при отсутствии клинических признаков метастазов в подмышечных лимфатических узлах;

• N3 – метастазы в подключичных лимфатических узлах на стороне поражения, либо клинически определяемые метастазы во внутригрудных лимфатических узлах при наличии клинически явного поражения подмышечных лимфатических узлов, либо метастазы в надключичных лимфатических узлах на стороне поражения (независимо от состояния подмышечных и внутригрудных лимфатических узлов):

• N3а - метастазы в подключичных лимфатических узлах III уровня;

• N3b - метастазы во внутренних маммарных и подмышечных лимфатических узлах; метастазы в надключичных лимфатических узлах.

·         N3c – метастазы в надключичных лимфатических узлах на стороне поражения.

М – отдаленные метастазы:

• М0 – отдаленные метастазы не определяются;

• М1 – имеются отдаленные метастазы.

Таблица. Группировка по стадиям.