Скрининг
Скрининг рака молочной железы
Рекомендации, представленные в этой главе, предназначены для женщин старше 40 лет, без повышенного риска диагностики рака молочной железы и без симптомов, которые могли бы указывать на присутствие этой болезни.
В настоящее время во многих странах женщинам в возрасте от 50 до 70 лет без повышенного риска развития болезни и без каких-либо симптомов предлагается периодически, один раз в 2–3 года проходить рентгенологическое обследование молочных желез, то есть скрининговую маммографию.
Женщинам также может быть предложено проходить обследование (прощупывание) молочных желез на приеме у врача гинеколога, проходить УЗИ молочных желез, самостоятельно прощупывать молочные железы дома и/или пройти более новые типы обследований, такие как МРТ молочных желез или цифровой томосинтез груди.
Цель всех этих обследований заключается в выявлении женщин с раком груди, которые могли бы получить пользу от более раннего начала лечения. В медицине обследования, выявляющие болезнь до появления симптомов, называются скринингом.
Профилактическая маммография
Исходя из экспертных толкований результатов исследований, в сокращенной форме, баланс пользы, рисков и ограничений профилактической маммографии для женщин в возрасте от 50 до 70 лет можно представить следующим образом:
1. Польза
Проведение профилактической маммографии не снижает вероятность развития рака груди. Это обследование способно только диагностировать опухоли, которые уже начали развиваться.
У женщин, которые регулярно проходят профилактическую маммографию, относительный риск смерти от этой болезни на 15–20% ниже, чем у других женщин их возраста, которые не проходят это обследование.
В переводе на абсолютные показатели, это означает, что из 2000 женщин в возрасте 50–69 лет, которые будут проходить скрининговую маммографию в течение 10 лет с частотой один раз в 2–3 года, это обследование поможет продлить жизнь 1 женщины за счет более ранней диагностики агрессивной формы болезни.
2. Риски
Женщины, проходящие профилактическую маммографию, подвержены относительно высокому риску отрицательных эффектов.
Из 2000 женщин в возрасте 50 лет, которые будут проходить скрининговую маммографию один раз в 2–3 года в течение 10 лет, у 200-500 женщин результаты как минимум одного обследования будут ложноположительными, из-за чего им придется пройти дополнительные обследования, которые покажут, что обнаруженные изменения не являются раком; у 2-10 женщин будут диагностированы малоагрессивные формы рака груди, которые никогда не причинили бы им вреда, но из-за которых им придется пройти бесполезное лечение.
3. Ограничения
Проведение профилактической маммографии не гарантирует, что болезнь — если она начнет развиваться — будет диагностирована своевременно и будет реагировать на лечение.
В разных исследованиях, от 28 до 33% всех случаев агрессивных форм рака груди были диагностированы в периоды между профилактическими маммографиями.
Из 100 женщин в возрасте 50–60 лет, у которых рак груди диагностируется при помощи профилактической маммографии, у 8 женщин более раннее начало лечения позволяет значительно улучшить прогноз выживаемости, однако 21 женщина погибает, несмотря на более раннюю диагностику. Еще у 29 женщин раннее выявление опухоли не влияет на прогноз выживаемости, так как лечение помогло бы им выздороветь, даже если бы опухоль была выявлена позже. У остальных 42 женщин диагностируются малоагрессивные формы рака, которые и без лечения не причинили бы им никакого вреда.
В целом, из 2000 женщин в возрасте 50 лет, которые будут проходить скрининговую маммографию один раз в 2–3 года в течение 10 лет, у 10-30 женщин, несмотря на более раннюю диагностику, прогноз выздоровления не изменится.
Из-за несовершенства исследований проведенных в этой области, точные оценки вреда и пользы, составленные разными экспертами, немного отличаются. Несмотря на это, конечные выводы остаются неизменными:
«Женщинам нужно понимать, что скрининговая маммография и другие профилактические обследования могут иметь как положительные, так и отрицательные эффекты»
Врачам, консультирующим женщин по поводу целесообразности проведения маммографии, рекомендуется не призывать и не подталкивать пациенток к проведению этого обследования, а в прозрачной форме представить им информацию относительно возможных положительных и отрицательных эффектов этого обследования и дать пациенткам возможность принять самостоятельное решение.
Более подробные разъяснения по этому поводу, а также выводы относительно соотношение пользы и рисков от проведения профилактической маммографии для женщин моложе 50 лет и для женщин старше 70 лет представлены в статье: Возможности защиты от рака груди. Польза, вред и ограничения.
Профилактическое проведения УЗИ, МРТ и/или цифрового томосинтеза молочных желез
Кроме маммографии есть еще несколько методов диагностики, которые могут быть предложены женщинам с целью профилактического обследования для защиты от рака молочной железы.
У женщин без повышенного риска развития рака груди эффективность УЗИ и МРТ изучены ограничено. Есть основания предполагать, что более высокая чувствительность этих обследований может обусловливать более высокую вероятность гипердиагностики, то есть более высокий риск выявления неагрессивных форм рака, из-за которых женщины будут вынуждены пройти бесполезное дополнительное обследование и/или лечение.
Цифровой томосинтез молочных желез похож на обычную маммографию. Во время этого обследования, на основе двухмерных снимков, специальное программное обеспечение воссоздает трехмерное изображение внутренней структуры молочных желез.
В нескольких исследованиях было показано, что это обследование может снижать частоту ложноположительных результатов и позволяет диагностировать больше случаев рака, чем обычная маммография. Однако не установлено, представляет ли большая чувствительность этого обследования реальную пользу.
Как и в случае УЗИ и МРТ, повышенная чувствительность цифрового томосинтеза может означать, что у женщин, которые проходят это обследование, могут чаще диагностироваться неагрессивные формы рака груди (гипердиагностика), из-за которых им придется пройти бесполезное лечение.
На данный момент не доказано, что проведение цифрового томосинтеза молочных желез позволяет снизить смертность от рака груди или позволяет достичь каких-либо других значимых положительных результатов.
В связи с неустановленным соотношением пользы и риска, в настоящее время организации, занимающиеся борьбой с раком молочной железы, не рекомендуют использовать УЗИ, МРТ или цифровой томосинтез для профилактических обследований у женщин, у которых нет оснований предполагать присутствие повышенного риска развития болезни и/или у которых нет симптомов, которые могли бы указывать на присутствие рака груди.
Осмотр молочных желез
Осмотр молочных желез заключается в тщательном, методичном прощупывании, с целью выявления уплотнений, которые могут быть признаком развития опухоли.
В прошлом, в течение более 70 лет женщинам без повышенного риска развития рака груди рекомендовалось проходить осмотр молочных желез у гинеколога и регулярно прощупывать молочные железы дома. Однако в последние годы большинство организаций и экспертных групп пришли к выводу, что отрицательные эффекты этих обследований превосходят пользу.
Основные отрицательные эффекты этих обследований включают:
- стресс от проведения осмотра;
- повышение вероятности того, что женщине будет рекомендовано бесполезное обследование;
- если после осмотра врач сообщит женщине, что он не заметил никаких изменений, но на самом деле в молочной железе начала развиваться опухоль (ложноотрицательный результат) женщина может отложить следующее обращение к врачу, если впоследствии она сама заметит какие-то изменения.
В своем руководстве для специалистов эксперты Canadian Task Force on Preventive Health Care отмечают, что на сегодняшний день отсутствуют доказательства того, что осмотр молочных желез у гинеколога или самостоятельный осмотр дома действительно позволяет уменьшить риск смерти от рака груди или достичь каких-либо других ценных результатов, в связи с чем они рекомендуют практикующим врачам отказаться от проведения осмотра молочных желез и не советовать женщинам проводить это обследование.
Нужно заметить, что рекомендации против проведения осмотра груди не означают, что женщинам следует игнорировать изменения в молочных железах. Это значит только, что женщинам не нужно проводить осмотр по какой-то специальной методике и по специальному графику.
Если в ходе обычного ухода за своим телом женщины заметят какие-то необычные изменения со стороны молочных желез (уплотнение, болезненность, изменение кожи, втяжение соска, необычные выделения из соска), им определенно следует обсудить эти изменения с врачом.
Таким образом, для женщин, которые находят процедуру самостоятельного или врачебного осмотра молочных желез неприятной и волнуются по поводу результатов осмотра, будет целесообразным отказаться от систематического осмотра молочных желез, но сохранить бдительность по отношению к появлению в молочных железах каких-либо необычных изменений.
С другой стороны, женщины, которые считают, что осмотр молочных желез помогает им сохранять уверенность в собственном здоровье, могут продолжать регулярный осмотр грудей, принимая во внимание ограничения этого обследования. Женщинам из этой категории рекомендуется обсудить технику осмотра молочных желез с квалифицированным специалистом, который мог бы научить их тому, как проводится качественный осмотр.