Альтернатива ОМС в лечении рака: что такое онкострахование и какие возможности оно дает

27.04.2022

Дарье 36 лет, она живет и работает в Москве и три года назад оформила онкостраховку: работодатель предложил скидку, и многие сотрудники купили полис себе и родителям.

«Пару дней сомневалась в том, насколько необходим этот полис, так как не было доверия к страховым компаниям. Но потом вспомнила, как по КАСКО мне починили машину и решила купить», — вспоминает Дарья.

У кровных родственников Дарьи рака не было, и она приобрела страховку просто на всякий случай. Он наступил через два года. Во время самоосмотра девушка нащупала уплотнение в груди, обратилась в клинику и прошла обследования, после которых врачи поставили диагноз — рак молочной железы II стадии. Тогда и началась ее история лечения рака по полису онкострахования.

Онкострахование — относительно новая для российского рынка услуга, которая позволяет людям, заболевшим раком, лечиться в России и за границей за счет компании-страховщика.

Вместе с генеральным директором сервиса «Онкострахование.ру» Сергеем Катаргиным разбираемся, что это за страховка, какие возможности она дает онкологическим пациентам и как выбрать полис.

Что такое онкострахование и чем оно отличается от ОМС и ДМС

Ежегодно в России более 600 000 людей впервые сталкивается с онкологическим заболеванием. При этом многие пациенты отдают предпочтение частной медицине, потому что считается, что качество услуг и компетенция персонала там выше. Но часто это дорого обходится. Например, средняя стоимость лечения рака составляет несколько сотен тысяч рублей, а иногда она может вырасти до нескольких миллионов.Такая сумма есть далеко не у каждого.

Онкострахование — страховой полис на случай, если человек заболеет раком. Он позволяет пациенту получить качественную медицинскую помощь за счет компании-страховщика в российских и зарубежных клиниках.

Некоторые страховые компании также помогают клиентам составить понятный план действий и буквально ведут его за руку от момента установки диагноза до завершающего курса химиотерапии. Например, страховщик помогает подобрать врача и записаться на прием, а также предоставляет онкопсихолога пациенту и его родственникам.

При выборе врача страховая компания подбирает для клиента онколога, который специализируется на конкретном заболевании, а также проверяет его квалификацию и уровень удовлетворенности других пациентов. Еще одна задача страховщика — убедиться, что у выбранного доктора возможность уделить пациенту достаточное количество времени.

При этом, если пациента на каком-то этапе не устроит выбранный доктор, его можно поменять. Например, если не удалось найти общий язык и возник конфликт. Но такая маршрутизация и поддержка — не единственные отличия онкострахования от других страховых медицинских полисов.

Полис обязательного медицинского страхования (ОМС) есть у каждого гражданина России по умолчанию, и по закону человек имеет право на бесплатную медицинскую помощь в любом медицинском учреждении страны из реестра Федерального фонда обязательного медицинского страхования.

Вот какие виды медицинской помощи можно получить по ОМС:

медицинская консультация онколога и других специалистов;
диагностика (в том числе — МРТ, КТ и ПЭТ-КТ);
хирургическое и лекарственное лечение;
некоторые лекарственные препараты (чаще всего — отечественные дженерики, лекарства, которые копируют оригинальные препараты);
паллиативная помощь.

Однако в рамках ОМС доступны не все услуги. Например, ОМС не покрывает высокотехнологичную медицинскую помощь (ВМП). Это медицинская помощь, для которой используют высокие медицинские технологии. Сюда входят некоторые виды операций, реконструктивно-пластические вмешательства, операции на открытом сердце, операции на ЖКТ, лечение наследственных и системных заболеваний (в том числе, рака) и т. д.

В этом случае нужно получить квоту, но количество квот на каждый вид ВМП в каждом регионе органичен, и пациентам часто приходится либо встать в очередь, либо попробовать получить помощь в другом медучреждении. Кроме того, выбирать, где лечиться по квоте, не получится. Это право остается за региональным Минздравом, а иногда в квоте и вовсе могут отказать. Например, если выяснится, что пациенту можно помочь альтернативным — менее затратным и не менее эффективным — способом.

Полисы-ОМС,-ДМС-и-Онкострахования.jpg

Раньше онкологические пациенты могли лечиться по ОМС в любом российском регионе, но с 1 января 2022 года все изменилось. Согласно Приказу Минздрава РФ №116н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при онкологических заболеваниях», теперь правила маршрутизации онкологических пациентов определяет регион.

Поскольку в системе ОМС и раньше было негласное правило не направлять пациентов в другие регионы, чтобы вместе с ними не выпускать средства ОМС, новая маршрутизация может ограничиваться только региональными медицинскими учреждениями. Например, если пациент прописан в поселке Челябинской области, то лечиться по ОМС в московском медицинском центре он уже не сможет — только платно.

Но медицинская инфраструктура в разных регионах может значительно отличаться. Иногда нужную пациенту медицинскую услугу просто не предоставляют по месту жительства, так как в регионе не хватает онкологов, либо в конкретной больнице нет необходимых пациенту лекарств. В этих условиях людям приходится искать план Б.

Полис добровольного медицинского страхования (ДМС) — когда все расходы на диагностику и лечение покрывает страховая компания — альтернативой в этом случае стать не может, поскольку не покрывает лечение онкологических заболеваний. Такую страховку можно оформить самостоятельно, а иногда ДМС предоставляет работодатель.

Онкостраховку можно оформить для себя, близкого человека или для сотрудников своей компании. Стоимость при этом будет зависеть от возраста клиента и его предпочтений — в России или за границей он хочет лечиться, если вдруг наступит страховой случай.

Вот, например, примерный диапазон цен полиса «Онкострахования.ру» по тарифу «Россия» на год, который покрывает лечение на 6 000 000 ₽:

0-17 лет — 1 000 ₽;
18-60 лет — 5 000 ₽;
61-75 лет — 7 000 ₽.

По полису «Мир» можно лечиться в Израиле, Испании и Южной Корее. Он стоит дороже, но и покрытие составляет до 300 000 $:

0-17 лет — 3 000 ₽;
18-16 лет — 15 000 ₽;
61-75 лет — 18 000 ₽.

После подтверждения диагноза Дарья отправила все документы в страховую компанию и через пару дней получила список клиник, в которых можно проходить лечение по полису. К тому моменту девушка уже навела справки о врачах, которые специализируются на лечении рака груди, и выбрала онколога, к которому хочет попасть на прием. Страховая компания поддержала ее выбор, и через неделю Дарья уже была на консультации.

Кому нужна онкостраховка

Страховку от рака могут оформить те, кто еще не столкнулся с онкологическим заболеванием и предраковым состоянием. Глядя на информацию с сайтов страховщиков, может показаться, что договор заключают только с молодыми и абсолютно здоровыми людьми без вредных привычек. Но на деле критерии не такие строгие:

«Если человек подходит под пункты страховой декларации, полис можно купить на стандартных условиях. В остальных случаях нужно заполнить анкету, в которой будут прописаны особенности здоровья, и компания предложит альтернативный вариант страховки — он будет дороже или покроет не все услуги.

Скажем, курение до 20 сигарет в день или наличие генетических предрасположенностей к раку — не причина для отказа в страховании или применения особых условий», — рассказывает Сергей Катаргин.

Чтобы понять, нужна ли онкостраховка именно вам, вы можете оценить свои риски развития рака с помощью бесплатного сервиса «СКРИН» Фонда медицинских решений «Не напрасно». Вам достаточно пройти небольшой опрос, и система подскажет, на что нужно обратить особое внимание, к какому специалисту обратиться за консультацией и как сократить риски.

Но важно помнить, что страховые компании выделяют несколько основных критериев включения в программу онкострахования:

Возраст. Страховой полис могут получить люди от 0 до 64 лет включительно. После вы можете продлевать страховку до 75 лет, а некоторые компании позволяют это делать до 85 лет.

«Стоимость страховки с возрастом повышается, потому что увеличивается риск страхового случая. Это правило распространяется на все виды медицинских страховок», — поясняет Сергей Катаргин.

Наличие онкологического заболевания. Если человек однажды столкнулся с раком, он может оформить страховку, если находится в ремиссии не менее 10 лет. А если вы узнали о диагнозе или ждете его подтверждения, уже получаете лечение, застраховаться, к сожалению, не получится. Однако это ограничение не распространяется на тех, чьи родственники болели или болеют раком.

Если ваш близкий кровный родственник прямо сейчас проходит лечение, это не повод для страховой компании отказать вам в оформлении полиса.

Наличие других заболеваний и предраковых состояний. Страховка не оформляется, если у человека есть, например, такие заболевания, как:

Сахарный диабет — хроническое эндокринное заболевание, при котором из-за дефицита инсулина (гормона поджелудочной железы) повышается уровень сахара в крови. Диабет — один из факторов риска развития многих видов рака.
Пищевод Барретта — когда часть плоского эпителия слизистой оболочки пищевода вытесняется нехарактерным для нормы цилиндрическим эпителием. Это одно из наиболее серьезных осложнений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) и считается предопухолевым состоянием для рака пищевода.
Болезнь Крона — хроническое воспалительное поражение стенки желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), которое увеличивает риск развития рака толстой кишки.
Язвенный колит — хроническое воспалительное заболевание кишечника, которое увеличивает риск развития колоректального рака.
Цирроз печени — конечная стадия различных заболеваний печени (например, гепатита, алкогольной и неалкогольной жировой болезни печени), которое приводит к нарушению работы органа и может стать причиной развития рака печени.
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) — состояние, при котором ограничивается поток воздуха в легкие, появляются одышка и кашель с мокротой. У некурящих людей с ХОБЛ риск развития рака легкого примерно такой же, как у заядлых курильщиков.

Однако, по словам Сергея Катаргина, в новых экономических реалиях программы и условия заключения договоров могут корректироваться, но если договор уже заключили, страховая компания обязана соблюдать его условия, несмотря ни на что.

Если вы решили оформить онкостраховку сейчас, свяжитесь с выбранной вами компанией, чтобы уточнить актуальные условия заключения договора.

Как получить выплаты по страховке и на что можно рассчитывать

Впервые оформленный полис начинает действовать через 3-4 месяца после заключения договора. Если рак диагностируют раньше, компания признает его страховым случаем, но лечение в рамках онкострахования можно будет начать только после истечения периода ожидания.

Но некоторые страховщики в это время помогают застрахованному собрать необходимые документы для получения квоты, чтобы лечение не откладывалось. После истечения срока ожидания лечение можно будет продолжить по страховке.

Дарья прошла через мастэктомию (удаление молочной железы) и лучевую терапию. После лечения она сделала пластическую операцию, чтобы грудь была симметричной. Во время лечения девушка работала с онкопсихологом, которого предоставил страховщик — сеансы помогли Дарье «взять себя в руки» и настроиться на нужный лад. Все расходы покрыла страховая компания.

Страховая компания также взяла на себя работу с медицинскими документами: сотрудники собирали результаты обследований, выписки и заключения на отдельном диске — Дарье не нужно было беспокоиться о том, все ли она взяла на консультацию онколога. Девушка признается, что представители компании всегда были на связи не только с ней, но и с ее мамой — подробно отвечали на все вопросы и контролировали процесс лечения.

Чтобы ваш случай признали страховым, необходимо собрать пакет документов для компании-страховщика. Чаще всего в него входят:

Копия полиса онкострахования.
Уведомление о наступлении страхового случая. Как правило, в договоре указаны сроки и способ уведомления компании.
Документ медицинского учреждения, в котором подтверждается диагноз, указываются результаты обследования и сроки лечения. Это может быть выписка из медицинской карты пациента. Главное — она должна быть заверена печатью и подписью лечащего врача и его начальника. Например, заведующего отделением или главного врача. ответственного лица.
Выписка из медицинской карты с информацией об имеющихся заболеваниях, которые диагностировали до оформления онкострахования.
Документ об отсутствии обращений в онкологический диспансер по месту жительства за последние пять лет. Его можно получить в онкодиспансере по месту жительства.

В течение трех дней с момента получения пакета документов страховая компания подтверждает страховой случай, и с этого момента все медицинские манипуляции и консультации — за ее счет. Пациента ведет куратор: помогает подобрать квалифицированного врача и составить маршрут лечения, опираясь на назначения онколога.

«Важно отметить, что сегодня мы можем столкнуться с дефицитом или отсутствием импортных лекарств для лекарственной терапии рака, у которых пока нет отечественных дженериков. Это, скорее всего, повлияет на план лечения. Например, пациенту может потребоваться сопроводительная терапия, которая поможет сократить риск развития сильных побочных эффектов», — отмечает Сергей Катаргин.

Как выбрать страховую компанию

Вот несколько критериев, на которые можно опираться при выборе онкостраховки:

Размер и тип выплат. Большинство страховых компаний покрывают лечение в рамках определенной суммы, а некоторые устанавливают лимиты на оплату лекарственных средств, операций, транспортировки и проживания пациента, если лечение планируется в другом регионе или стране.

Как правило, разброс общей суммы выплат составляет несколько миллионов рублей и зависит от нескольких факторов:

Место лечения: в России или за границей.
План лечения: какие исследования, хирургические манипуляции, план лекарственного лечения и т. д. рекомендовал пациенту онколог.
Дополнительные расходы: некоторые компании покрывают расходы на перелет и проживание, если пациент лечится в другом регионе (или стране).

Кроме того, есть варианты с разовой выплатой — когда пациент получает N. количество рублей при установке диагноза и покрытие расходов на лечение. Но важно проверить, какие лимиты существуют у выбранного страховщика на покрытие конкретных затрат. Например, сколько компания готова заплатить за лекарства или транспортные расходы (если пациенту нужно полететь в другой город).

Дарья рассказывает, что не смогла бы позволить себе платное лечение в частной клинике, а онкостраховка помогла ей получить качественную медицинскую помощь. «Во время лечения я не думала ни о чем, кроме себя и своего здоровья. Я не звонила в клиники, не записывалась на приемы, не собирала документы, не искала лекарства по аптекам — за меня это делали другие люди», — отмечает девушка.

Теперь ее коллеги продлевают свои страховки ежегодно, а супруг купил полис всем своим родственникам.

Территория покрытия. Есть программы, которые покрывают оплату лечения только на территории России, а есть те, которые позволяют лечиться за границей. Кроме того, если вы доверяете конкретному медицинскому учреждению, убедитесь, что его услуги покрывает страховка. Например, большинство онкостраховок покрывает лечение практически в любой клинике России, а вот среди зарубежных медучреждений — порядка 20 клиник в каждой стране.

Если вы рассматриваете лечение только за границей, уточните, с клиниками каких стран сотрудничает страховая компания, и оцените, насколько легко вам будет получить визу, спланировать перелет и проживание.

Как еще помогает компания. Большинство страховых компаний просто отказывают в заключении договора людям, которые не проходят в программу по тем или иным параметрам — уже болеют раком или другими хроническими заболеваниями. Но есть исключения.

Например, в компании «Онкострахование» работает служба заботы, специалисты которой помогают найти хорошего врача по всему миру, чтобы получить второе мнение, спланировать лечение и так далее.

Какие виды рака покрывает страховка. Например, некоторые компании страхуют только детей, а покрытие распространяется на определенные виды рака и медицинские (например, трансплантация костного мозга) услуги. Но чаще онкостраховка покрывает большинство видов онкологических заболеваний, а если есть исключения, страховщик обязательно указывает это в договоре.

Клиентский сервис. Часто чтобы связаться с представителем компании по телефону, нужно «висеть» на линии по несколько минут, прежде чем «вам ответит первый освободившийся специалист» — это утомляет. А некоторые люди вообще предпочитают обсуждать все вопросы в мессенджерах. Если это про вас, убедитесь, что у выбранной компании есть чаты в мессенджерах.

Дополнительные услуги. Многие компании предоставляют клиентам и их близким консультации онкопсихолога. Это помогает справиться со стрессом на каждом этапе лечения, свыкнуться с новой реальностью, сохранить теплые отношения с окружающими и понять, как говорить о заболевании бережно.

Еще некоторые полисы включают в себя консультации с юристом — эта услуга пригодится, если вдруг вам придется отстаивать свои права перед системой здравоохранения.

Что нужно запомнить

Онкострахование не защитит человека от рака, но поможет ему получить качественное лечение за счет страховой компании. Некоторые страховщики также помогают найти подходящего специалиста и предоставляют психологическую помощь.
Стоимость страховки зависит от возраста и особенностей здоровья клиента, а также от того, где он хочет лечиться, если страховой случай все-таки наступит — в России или за границей.
У страховых полисов действуют лимиты на покрытие различных статей расходов на лечение. Обязательно уточните, сколько страховщик готов выплатить за обследование, лечение, лекарства перелет и проживание (если человек лечится не по месту жительства).
Чтобы случай признали страховым и оплатили лечение, нужно собрать пакет документов: копию полиса, уведомление о наступлении страхового случая, подтверждение диагноза, выписку из медкарты о других заболеваниях и справку об отсутствии обращений в онкодиспансер по месту жительства за последние пять лет. Полный список документов можно найти в договоре со страховщиком.

У онкострахования есть «период ожидания» — когда полис фактически не действует. Как правило, он составляет до четырех месяцев. Если диагноз поставили в этот период, начать лечение можно по ОМС, квоте или платно, а потом продолжить по онкостраховке.