«Самые ужасные дни в моей жизни»: как коммуникация с медиками влияет на опыт беременности и родов

16.04.2021

Во время беременности, родов и в послеродовом периоде женщина постоянно контактирует с врачами, акушерками и медицинскими сестрами. Не всегда пациентка остается довольной этим взаимодействием – встречаются истории о хамстве и насилии в родах. 

Почему опыт беременности и родов может оказаться травматичным для психологического здоровья женщины? При чем тут коммуникация с врачами? Что можно сделать для профилактики и как решать проблему системно? Обсудили эти и другие вопросы с социологом Анастасией Новкунской, психологом и доулой Дарьей Уткиной, акушером-гинекологом Татьяной Румянцевой, а также записали истории женщин об опыте беременности и родов.

Часть 1. Патернализм и выгорание

Ирина, 33 года, Московская область

Я родила в 2020 году. Долгое время после родов у меня было ПТСР (посттравматическое стрессовое расстройство – прим. ред.). Ребенок чуть не погиб, так как на УЗИ не увидели предлежание пуповинных петель. Несколько часов я пыталась родить сама, а потом КТГ начала выдавать тревожные сигналы – ребенок задыхался, его сердцебиение скакало от 0 до 250. Мне сделали экстренное кесарево сечение. Ребенка извлекли с гипоксией, подключали к ИВЛ. К счастью, обошлось без серьезных последствий. 

Но самое интересное началось после. Учили к груди прикладывать: «Да сколько тебе лет? Ты не так прикладываешь!» У сына началась желтушка, сказали, что из-за меня – неправильно за ребенком ухаживаю. Привезли синюю лампу (фототерапия для лечения желтухи новорожденных – прим. ред.): ребенок должен лежать под ней раздетый, а в палате было прохладно. Я попросила привезти обогреватель. Дали доисторическую бандуру, которая каждые час-полтора перегревалась и издавала звуки, похожие на сирену. Надо было вставать, выключать, ждать, пока она остынет, и снова включать. Вся эта конструкция должна была работать круглосуточно. Специальные очки, чтобы защитить глаза ребенка, не дали – сказали надеть чепчик. Когда чепчик сползал или ребенок его задевал, и медсестра это видела, она начинала меня упрекать: «Да он же ожог сетчатки получит!» После этой грубости я сидела в палате и ревела, появлялись суицидальные мысли. Из-за лампы и обогревателя не получалось спать. Один раз я их выключила, чтобы отдохнуть пару часов. Другая медсестра буквально подняла меня за шкирку с кровати: «Что ты тут спишь, ребенок у тебя там умирает!»

Как-то, уже накануне выписки, у ребенка протек памперс – я в это время уснула. За это тоже получила выговор от медсестры.

Неприемлемые ситуации

Анастасия Новкунская – доцент факультета социологии, ассоциированный профессор по качественным исследованиям здоровья и медицины Европейского университета в Санкт-Петербурге. Вместе с коллегами Анастасия изучает систему родовспоможения в России. В 2015 году в рамках исследования ученые разговаривали с женщинами, которые оплачивали свои роды, пытаясь выяснить, за что именно они платят – чего пытаются избежать в бюджетном здравоохранении, а также с женщинами, которые, рожали по ОМС (по родовым сертификатам) – изучали, как они «решились» на получение помощи без дополнительных подстраховок и договоренностей:

Как в первом, так и во втором пуле данных возникали истории о негативном опыте.  В первом скорее как набор страхов и опасений, а во втором, как реальные истории, которые случались с женщинами. Женщины часто говорили о неприемлемых для себя ситуациях и взаимодействиях. В каких-то случаях мы их назвали «хамством», в других – «насилием в родах» – тут речь идет о практиках не только неэтичных, но и негативно сказывающихся на психологическом, а иногда и физическом состоянии женщин.

Анастасия Новкунская. Фото из личного архива

Дарья Уткина обучает перинатальных специалистов бережному подходу к работе с женщинами на этапе подготовки к родам и в случае травматичного опыта. В 2019 году Дарья вместе с коллегами запустила «Бережно к себе» – проект о ментальном здоровье матерей. В ответ на вопрос о проблемах (с точки зрения коммуникации), с которыми может столкнуться женщина во время беременности и родов, Дарья приводит этот список:

1. Патернализм – женщину нередко с порога ЖК называют «мамочкой» или «мамашей», относятся как к несмышленой и глупой «овуляшке», обращаются на «ты». Это может продолжаться, например, в отказе в обезболивании в родах («лучше потерпи») или игнорировании слов женщины («у тебя сейчас не может быть потуг»).

2. Отсутствие информированного согласия – даже внутренний осмотр может происходить без каких-либо объяснений, то же самое с назначениями, включая, иногда такие серьезные процедуры, как амниотомия (искусственный разрыв плодного пузыря), капельница с препаратами или эпизиотомия (рассечение промежности).

3. Навешивание ярлыков – женщину в роддоме нередко вместо имени называют «кесарочкой» (родила при помощи кесарева сечения), «водоплавающей» (хочет пользоваться в родах ванной).

4. Объективация – женщину воспринимают как инкубатор («только бы ребеночек был здоров»), объект для манипуляций. Состояние и потребности женщины в такой парадигме не имеют значения: «Больно? Главное, что ребеночек здоров». «Не можешь сидеть после разрывов? Зато ребенок здоров».

5. Насилие – вербальное, физическое, эмоциональное, оставление без помощи –  всего исследователи выделили 7 видов насилия в родах.

6. Незнание о травма-информированном подходе.

Врачи не умеют (их этому не учат) распознавать симптомы ПТСР и комплексной травмы, например вследствие сексуализированного насилия (по некоторым оценкам, это каждая пятая женщина) – в перинатальной сфере этот опыт очень сильно влияет на доверие врачу и переносимость процедур. Есть конкретные протоколы, помогающие женщине и врачу наладить более эффективную коммуникацию. Вместо этого врачи получают стресс и выгорают, женщины ретравмируются, здоровье женщины и малыша подвергается риску, – утверждает Дарья. 

Сенситивный опыт

Действительно ли негативный опыт родов случается часто или дело в том, что на слуху только истории женщин с травматичным опытом? По словам Анастасии, собрать данные для статистики на эту тему трудно: 

Это сенситивный опыт – говорить о нем стандартизировано довольно сложно. Как правило, рассказы об этом возникают в доверительной беседе, поэтому чаще всего это данные, которые мы получаем из глубинных интервью – мы встречаемся с человеком и внимательно его слушаем. Данные, которые косвенно могли бы отражать эту статистику – рост жалоб на учреждения родовспоможения и рейтинги роддомов. Можно было бы посчитать соотношение негативных и позитивных отзывов, но нужно понимать, что это необъективная выборка, есть очевидный bias – не все родившие женщины будут писать отзыв.

Также Анастасия предупреждает, что часто сразу после родов сложно оценить, что же было не так: 

 У одного из наших исследований был такой дизайн: мы брали интервью у женщин, находившихся в роддоме, и тех, кто в этом же учреждении рожал в течение последних трех лет. Получилась заметная разница. Находясь в роддоме, женщины в очень редких случаях говорят, что во время родов и сразу после них было не так. Во-первых, они все еще зависимы от учреждения, а во-вторых, вот ребенок жив, она жива и все в целом хорошо – женщина оценивает это как позитивный исход. А потом в поликлинике педиатр скажет: «У вас тут вот такая особенность, наверное, ребенку навредили в родах!» (не обязательно даже, что так оно и было). Это станет спусковым крючком для переосмысления произошедшего.

Однако некоторые данные все же есть. Дарья Уткина приводит в пример исследование психотерапевта Веры Якуповой:

На выборке образованных городских женщин получается, что не менее 20% мам после родов имеют достаточно симптомов для диагноза ПТСР, а еще часть живет с «недостаточным» для диагноза набором симптомов. 

Полина, 38 лет, Санкт-Петербург

Первый раз я рожала в 2008, второй раз – в 2016 году. Оба ребенка появились на свет в одном роддоме СПб. Выбрала его, потому что рядом с домом, к тому же у роддома хороший рейтинг. Первый раз я рожала за деньги, а второй – бесплатно. Поняла, что деньги ни на что не влияют.  

Это были самые ужасные дни в моей жизни с точки зрения отношения. У меня есть лишний вес, и врачи постоянно мне об этом напоминали: «Да как так можно было себя запустить?» «Да мы не можем тебе иглу вставить». «Хочешь третьего – приходи на 20 килограммов легче».

С молоком были проблемы, дочка голодная, смесь приносят раз в 3 часа. Вечер – никого нет, дочь плачет. С ребенком в коридор нельзя было выходить, в палате спят девочки. Свою смесь приносить тоже было нельзя. Я пошла искать медсестру, а она спит. В первую ночь мне смесь так и не принесли: дочь кричала, я на руках ее укачивала – после кесарева это очень трудно. Носилась по палате на полусогнутых. Болеутоляющие не давали – сестра спит. 

На следующий день обход. Как это бывает – на кровать упали, трусы сняли. Я говорю: «Ребят, мне не надо трусы снимать, у меня было кесарево. Лечь я не могу – больно». Положили почти насильно. Через 2 часа снова обход – идут студенты. Я им говорю: «Меня уже смотрели, причем не там, где нужно. Мне нужно сделать УЗИ шва». В ответ: «Вы нас будете учить?»

Педиатра нет, питание опять не принесли. После последнего кормления прошло около 12 часов. Нет молока – значит, ты ленишься. Постоянно на «ты». В итоге я ушла под расписку. 

Негуманные условия

Почему такое отношение возможно? Ответ Дарьи на этот вопрос снова превращается в список: 

1. Закрытость роддомов. Чем более закрытое учреждение, тем выше риск насилия, поэтому доступ не-медиков в роддома – возможность снять эти риски. Это могут быть и партнерские роды, и посещения после родов, и волонтеры. Понятно, что чем больше внутри насилия, тем больше сопротивления такому подходу – это лишние глаза и уши.

2. Уязвимое положение женщины. В родах даже самая сильная женщина может потерять самообладание, испугаться или запаниковать. Насилие всегда в первую очередь касается уязвимых групп. 

3. Поток. На потоке дать женщине поддержку, успокоить и разделить с ней переживания очень сложно. Включаются компенсаторные механизмы – отстраниться от эмоций, обесценить их, а когда мало сочувствия – проще накричать. И это нередко «работает» – женщины больше не просят помощи и «справляются сами». 

4. Жесткая иерархия и насилие в коллективе. Сложно представить, как здоровый человек вот тут бережно общается с женщиной, а потом выслушивает ор с матом от начальника и сохраняет свое душевное здоровье.

5. Перегрузки и выгорание. Медики мало где получают психологическую  поддержку, работают сверхурочно, сталкиваются со смертью и тяжелыми ситуациями. Со всеми нагрузками они обычно справляются один на один. Многих это истощает, и включается нормальный защитный механизм психики – агрессия. 

6. Конфликт между идеей, что роды – это медицинское событие, и реальностью, где роды оказываются гораздо большим – социальным и сакральным опытом, где бы и как они ни происходили.

Врач не может и не должен относиться к беременности так же эмоционально, как женщина. Но по моему опыту, женщины этого и не хотят. Они ждут от врача понимания, адекватного контакта и объяснений, –  считает акушер-гинеколог Татьяна Румянцева.

В российских медицинских учреждения, особенно если речь идет о бюджетных, нет золотого стандарта взаимодействия с пациентами. 232 ФЗ прописывает уважительное отношение, уважение к личности, религиозным убеждениям пациентов, то есть правовая норма существует. Но на практике этому никто не учит. Как правило, в медицинских вузах и потом на местах медиков не учат общаться с пациентами – не дают конкретные навыки, техники. Это, конечно, не значит, что все медики будут общаться плохо. Если возникает конфликтная, кризисная ситуация – она может часто возникать, потому что пациентка находится в уязвимом положении и требует к себе повышенного внимания – у акушерок и врачей нет навыка и понимания, как из этих кризисных ситуаций выходить. Они используют то, что есть в арсенале. 

Татьяна Румянцева также отмечает, что российское медицинское образование мало внимания уделяет этике общения с пациентами. Кроме того, Татьяна считает, что на стиль коммуникации с пациентками могут влиять личностные особенности доктора – «врачи тоже люди», а также ограниченное количество времени, отведенного на прием беременных пациенток – «за 15 минут качественную консультацию провести невозможно». 

Татьяна Румянцева. Фото из личного архива

 Я не встречала в своей практике врачей-садистов, которым бы нравилось доставлять женщине страдания. Хотя в историях женщин бывают и такие. Но часто это просто очень уставшие люди без сил, которые работают на пределе своих возможностей много лет и оказываются в центре давления с разных сторон – от пациентов, начальства, чиновников, общества (врачи-убийцы и недоверие). У них нет лишней минутки и денег, чтобы пройти курс по работе с травмой в акушерстве или организовать себе еженедельные визиты к психотерапевту. 

Есть те, кто обожает свою работу несмотря ни на что – они интуитивно даже в этих негуманных условиях работы находят силы для поддержки и уважения женщин. Но это чудо и редкость, было бы странно ожидать такого подхода от всех, – утверждает Дарья Уткина.

Часть 2. Ожидания

Биографически важная отметка

Анастасия Новкунская с коллегами изучали факторы, которые могут влиять на опыт родов, и выделили следующие:

1. Сервис: несоблюдение условий контракта (если речь идет про оплачиваемые роды) или завышенные требованиях к условиям пребывания (ОМС). 

2. Отношение со стороны персонала: грубые неэтичные высказывания, действия. Если процедура была показана, но ее необходимость не объяснена, для женщины это необоснованная манипуляция. Если не объяснили, почему сейчас врач не пришел, женщине может казаться, что она брошена. Но врач может не приходить по объективным причинам – например у женщины физиологическое течение родов, не требующее вмешательства. 

3. Женщины часто оценивают роды с «перспективы обывателя» – на оценку влияют ожидания и багаж подготовки. Женщины, приходя на курсы, получают представление, как роды должны происходить, и если те или иные действия отличаются от него, они могут оценивать качество медицинской помощи как плохое.

4. Организация работы учреждения. Роды во многих российских учреждениях – многоступенчатый процесс: сначала вы поступаете в приемное отделение, потом в дородовое, следом в родильное, затем в послеродовое. Если у вас было кесарево, вы окажетесь в реанимации. Если ребенок требует дополнительной помощи, вы познакомитесь с детским отделением. Структура и траектория перемещения внутри системы не всегда заранее известна и прозрачна. Женщина теряется и не понимает, что с ней происходит. Правила между разными отделениями отличаются, люди приходят разные, часто не представляются – все это также становится причиной негативного опыта.

5. Режим пребывания. Женщины говорили о том, что он больше напоминает пенитенциарное заведение. Система координат женщины после родов сильно меняется, и встроиться в этот жесткий режим оказывается непросто. Женщины могут жаловаться и на бытовые условия – например на высокие кровати в послеродовом отделении. 

6. Отсутствие информирования – это не только про отсутствие объяснений, зачем проводится та или иная процедура, но и про объяснения правил режима, да и самого течения родов. Например, кто-то только после рождения ребенка узнал, что нужно родить послед. Сложно компенсировать недостаток знаний, но можно помогать преодолевать сложные для пациентки обстоятельства.

Все женщины рожают в примерно одинаковых условиях (если это не платные и не осложненные роды). Но одно и то же взаимодействие кто-то будет оценивать позитивно, а кто-то – негативно. Анастасия с коллегами выясняли, почему так происходит:

Один из факторов – система ожиданий женщин, с которой никак не соотносится система родовспоможения. Ожидания становятся выше. В СМИ часто возникает образ недобросовестного врача, интернет предоставляет не всегда достоверную информацию, но при этом формирует завышенные ожидания. Само общество смещает фокус представлений о том, что из себя представляют роды и послеродовой период. Речь о художественных и медиа-образах, которые распространены в культуре. Вроде ассоциаций к слову роддом – фото выписки с конвертом и шариками придет на ум скорее, чем роженица в послеродовых трусах и с катетером.

По словам Анастасии, ожидания создают и другие факторы – на слуху нацпроект «Здоровье», реформы, ремонт в больницах – они формируют представление: наверное, что-то меняется, меньше вероятность столкнуться с негативным опытом. Есть вера в развитие медицины. Если доктор говорит, что опирается на принципы доказательной медицины, кажется, что врач всемогущ. 

Меняется и социальная роль пациента. «Советского пациента» принято описывать как послушного, который с меньшей вероятностью пойдет жаловаться. Сейчас люди более сервисно ориентированы. Это тоже формирует определенные ожидания. Последний фактор связан с символической ценностью материнства. Для многих женщин роды – биографически важная отметка, часть их идентичности. Очень много ставок делается на то, чтобы быть хорошей матерью. И хорошие роды – часть этого образа, – добавляет Анастасия. 

Часть 3. Помощь себе

Преемственность заботы

Дарья Уткина считает, что систему нужно менять начиная с этапа обучения и до уровня организации здравоохранения, а наказания и дополнительное давление могут только ожесточить конфликт. 

Если говорить о более «простых» переменах, то уверена, что узаконенные партнерские роды, ясная формулировка этой части закона и расширение возможностей оплаты медицинских услуг могли бы сформировать понятный рынок и поддержать изменения. Сейчас можно оплатить квотой ЭКО в любой частной клинике. Почему нельзя свою долю оплаты родов по ОМС внести в оплату контракта? Сейчас женщины или рожают «бесплатно», или платят за роды как иностранки, – говорит Дарья.

Дарья Уткина. Фото из личного архива

Возможный путь, по мнению Анастасии Новкунской, лежит в следовании модели преемственности заботы:

Исследовательница Джейн Сэндалл с коллегами показывала, что в тех системах, где основным заботящимся о женщине была акушерка (то есть акушерка ведет женщину не только в родовой период, но находится с ней на нескольких этапах) – больше женщин оценивают свои роды как в целом позитивные. 

В России, согласно законодательству, вы можете брать с собой партнера в родах – но это по-прежнему не самая распространенная практика. Родзалы зачастую общие – нельзя привести мужа. Могут быть и другие причины – пандемия, партнеров не пускают. Женщина оказывается в экстремальных условиях и уязвимом положении – рядом нет человека, который мог бы этот опыт с ней разделить. Модель родовспоможения, которая предполагает, что вы хотя бы заранее можете узнать акушерку, с которой будете рожать, задать вопросы ей или самому учреждению – во многом решает проблему неподготовленности и социальной депривации.

Что может сделать женщина для подготовки к родам? Вот какие советы дает Дарья:

1. Быть информированной: знать свои права, знать о физиологии родов, знать о культуре родов в своем городе.

2. Выбирать место и команду для родов – насколько это возможно.

3. Формировать у себя гибкие ожидания, знать свои уязвимые стороны и те, на которые можно опереться – это тоже подготовка.

4. Организовать себе непрерывную не медицинскую поддержку в родах: муж, доула, подруга.

5. Знать свою команду до родов – врача и акушерку, если есть такая возможность.

6. Выбирать место для родов, где практикуют (или хотя бы говорят, что практикуют) гуманный подход к родам.

7. Знать, как помочь себе после родов, если травматичный опыт все-таки случился.

Эти практики снижают риск столкнуться с насилием. Но очень важно помнить, что ответственность за насилие всегда на его авторе. И даже если женщина заплатила миллион и была со всеми знакома и мила, это не убережет ее на 100% от насилия в родах, если кто-то из команды медиков его практикует (осознанно или по незнанию), – добавляет Дарья.

Помочь себе можно, в частности, обратившись в «Бережно к себе» – у проекта есть группы поддержки для женщин с трудным опытом родов, группы для беременных.

Мы много пишем и говорим о переживаниях и способах себе помочь. Нередко женщины и тут встречаются с виктимблеймингом – сама виновата, плохо выбрала врача/зря рожала в роддоме/плохо дышала. Даже возможность назвать вещи своими именами и сказать вслух о чувствах для некоторых бывает целительной, – заключает Дарья Уткина.