Онкоэпидемиология: западный опыт и российская действительность

Начать, пожалуй, следует с понятия эпидемиологии — науки о закономерностях возникновения и распространения болезней, а также способах их предотвращения. В современном мире это ещё и способ получения доказательств, на основе которых принимаются решения в медицине. Как объект изучения эпидемиология возникла вместе с распространением инфекционных заболеваний, которые являлись главной проблемой в XIX–XX вв. Сегодня основные затруднения возникают при лечении заболеваний неинфекционных, в том числе онкологических, поэтому эпидемиология получила своё развитие уже в этом ключе. Применяемые в ней методы, например, поиск факторов риска, успешно используются в доказательной медицине. Появились рандомизированные исследования — это тоже часть современной клинической эпидемиологии.

Онкоэпидемиология — всё то же самое, только относительно онкологических заболеваний. Это изучение принципов распространения рака, факторов риска, методов ранней диагностики, скрининга, методов лечения и их эффективности, их сравнение друг с другом, изучение влияния каких-либо социальных факторов на развитие онкологических заболеваний, а также влияния сторонних факторов на выживаемость больных.

Фото из личного архива Антона Барчука

Кто занимается онкоэпидемиологией в России и каков масштаб изучения проблемы?

У нас есть ученый мирового уровня Давид Георгиевич Заридзе, который проходил обучение в Великобритании, стажировался в Международном агентстве по изучению рака, а сейчас работает в НМИЦ онкологии им. Н. Н. Блохина. Заридзе — российский эпидемиолог, который проводил серьёзные, впоследствии признанные во всем мире исследования в области канцерогенеза, изучал влияние алкоголя и табака на развитие онкологических заболеваний, совместно с коллегами доказывал непосредственную связь курения и развития рака лёгкого тогда, когда об этом ещё никто не говорил.

Также есть специалисты в области оценки данных раковых регистров, отдельного внимания заслуживают Вахтанг Михайлович Мерабишвили, Валерий Владимирович Старинский и сотрудники его отдела, сотрудники некоторых региональных раковых регистров. Они занимаются вопросами распространения и регистрации онкологических заболеваний (раковые регистры ведутся в каждом субъекте РФ). Из этих данных можно получать колоссальный объём информации, доказательств и фактов. Это настоящие «большие данные», big data, но, к сожалению, мало кто об этом знает. Такое положение дел — в том числе проблема позиционирования раковых регистров в России. А ведь с помощью ракового регистра можно делать всё что угодно: оценивать скрининг, лечение, изучать факторы риска заболеваний в РФ.

Но у нас ничего подобного не делается из-за нехватки ресурсов. В идеале требуется создать отдельные университетские программы, на базе которых удалось бы вырастить специалистов с мотивацией к изучению эпидемиологии. Такой подход станет основой всей доказательной медицины, которой не могут, да и не должны заниматься только практикующие врачи. Во всех крупных заграничных университетах уже существуют отделы эпидемиологии и биостатистики.

А в наших — нет?

В России к эпидемиологии как к науке подход традиционный, устаревший даже. Мы застряли во временах инфекционных заболеваний.

К слову, одно из знаковых эпидемиологических исследований было проведено в Лондоне отцом эпидемиологии Джоном Сноу — в 1866 году он изучал распространение холеры. Но тогда, как я уже упоминал, основная проблема заключалась в борьбе с инфекционными заболеваниями — люди попросту не всегда доживали до рака.

Недостаток кадров приводит к тому, что многие решения в здравоохранении принимают практикующие врачи. Последние порой основываются лишь на собственном опыте, интуиции или традициях. Результаты количественных исследований могут противоречить всему перечисленному и даже привычной логике, но руководствоваться следует ими, и только. 

Простой пример: в настоящее время в нашей стране все еще распространено применение флюорографии, в том числе для скрининга рака легкого. Первый вопрос, который возникает у врачей: «А вы делали флюорографию в предыдущем году?». При всем уважении к этому методу не могу проигнорировать то, что еще в 70-х годах прошлого века благодаря крупным эпидемиологическим исследованиям доказали — рентгенография и флюорография неэффективны как метод снижения смертности от этого вида рака. Можно возразить, что флюорография нужна для выявления туберкулеза, но это тоже отличный вопрос для изучения. Кроме флюорографии существуют и другие методы диагностики, и стоит ли выполнять ее поголовно, когда можно выбирать весьма узкие группы риска? Но, самое главное, всё это нужно обсуждать и изучать, а не слепо руководствоваться документами прошлого века.

Источник: shutterstock.com

Когда за границей объявляют о выявлении чего-то нового на основании исследований, врачи прислушиваются. У нас этот процесс происходит гораздо медленнее, в том числе и потому, что практически нет собственных исследований.

Поясните, пожалуйста.

В других странах врачи постоянно участвуют в этих исследованиях, инициируют их, видят результаты — то есть понимают, что это плод собственных трудов (особенно это касается новых методов), поэтому охотнее применяют новые знания на практике. Для наших врачей, которые не принимали участия в исследованиях, это приходящая извне информация. Мало кому понравятся наставления со стороны, тем более, когда они идут вразрез с собственным опытом. Именно поэтому следует проводить свои собственные исследования и вовлекать в них как можно больше практикующих специалистов.

Какие сейчас в России есть тенденции заболеваемости, смертности, какие виды рака превалируют?

Возможно, на Россию надвигается эпидемия ВПЧ. У нас уже начало расти количество заболевших и умерших от рака шейки матки, причем касаться это будет женщин моложе 40 лет.

Это опухоли головы и шеи — опухоли глотки (заболеваемость этим видом рака будет расти и у мужчин, и у женщин), ВПЧ-ассоциированные опухоли полового члена, ануса, вульвы и вагины. Постепенно ВПЧ начнет выходить на первый план среди факторов риска онкологических заболеваний. Хотя абсолютное первенство среди факторов риска в России по-прежнему занимает курение, злоупотребление алкоголем и неправильное питание. Но если говорить о грядущих проблемах, которые можно предотвратить, то сфокусировать внимание следует на ВПЧ-инфекции.

То есть сейчас нужно информировать родителей, что прививка детей от ВПЧ обязательна?

Да, вакцинироваться нужно. Мы недооцениваем роль ВПЧ в развитии онкологических заболеваний, и в России пока не сильно озабочены этим прогнозом. Также необходимо разрабатывать программу скрининга рака шейки матки. В то же время, если раньше рекомендовали делать прививку только девочкам 9–13 лет, то сейчас советуют вакцинировать и мальчиков. Как и любая инфекция, передающаяся половым путем, она угрожает обоим полам. Для женщин это фактор риска рака шейки матки. Мужчины тоже не могут чувствовать себя в безопасности: заболеваемость раком полости рта, ануса, гортани, полового члена растет, и пусть эти цифры небольшие, но они есть и они увеличиваются. 

Источник: dreamstime.com

Что собой представляет вакцина от ВПЧ?

Прежде такая вакцинация состояла из трёх этапов, сейчас схему сократили до двух, а в будущем, возможно, будет достаточно и одной процедуры. Следует обсуждать её включение в календарь обязательных прививок, и вакцинироваться желательно до начала половой жизни. В прошлом число производителей вакцин было ограничено, но в ближайшее время на рынке должны появиться альтернативы, что должно сделать прививку от ВПЧ доступной наравне с другими. Возможно, есть смысл озаботиться созданием отечественной вакцины от ВПЧ.

В петербургских школах, например, предлагают сделать бесплатную прививку от ВПЧ. Однако родители зачастую отказываются, поскольку им в принципе неприятно думать, что их ребенок может заразиться инфекцией, передающейся половым путем.

Это в нашем духе, хотя каких-либо проблем с профилем безопасности вакцины от ВПЧ выявлено не было. Впрочем, с таким отношением сталкиваются и в Финляндии; некоторые полагают, будто подобная вакцинация может привести к какой-то половой распущенности. Там это иногда называют «sexy vaccine»: если от ВИЧ помогают барьерные контрацептивы, то для защиты от ВПЧ они менее эффективны, потому что ВПЧ обитает в том числе и на коже. Но я не думаю, что это фактор, хоть сколько-нибудь влияющий на количество половых партнеров. В Канаде в 2015 году пытались выявить какую-либо связь между фактом вакцинации и распространением половых инфекций, а также количеством беременностей. В исследовании приняли участие 260 000 девушек, только половина из которых были в свое время вакцинированы. Никаких закономерностей обнаружить так и не удалось.

Если вакцину не сделали до начала половой жизни, есть ли смысл делать ее после? Что делать тем, кто не успел вовремя, но хочет себя обезопасить от возникновения рака?

Эффективность в разы ниже, но смысл вакцинирования может быть и для тех, кто привился и после начала половой жизни, то есть уже после возможного инфицирования ВПЧ.

Кроме того, не стоит забывать и о программе скрининга. Обследоваться следует начинать лет с 30, в некоторых регионах — с 25. Например, для выявления дисплазии (состояния, предшествующего развитию рака шейки матки) это должен быть цитологический анализ с помощью окраски по Папаниколау или диагностика наличия инфекции ВПЧ с последующей кольпоскопией и обязательной биопсией.

Про ВПЧ ясно. Какие еще тенденции по заболеваемости и смертности от рака существуют сейчас в нашей стране?

Среди мужчин в России снижается заболеваемость раком легкого. При этом, если сравнивать со странами Западной Европы, у нас и женщины гораздо реже подвержены этому заболеванию. Главное, чтобы они не начинали курить в том же объеме, как за границей, в противном случае цифры сравняются.

Мы уже меньше болеем и умираем от рака желудка. Обусловлено это тем, что, во-первых, с каждым поколением снижается инфицированность бактерией Helicobacter pylori, во-вторых, с 50-х годов в домах стали появляться холодильники. Стали реже использовать соль — ключевой фактор риска развития рака желудка. Например, японцы были чаще подвержены поражению этим видом рака, и связывают это с регулярным потреблением пересоленных продуктов.

Сидячий образ жизни, ожирение, неправильная диета влияют на возникновение колоректального рака. Заболеваемость и смертность от колоректального рака обогнала заболеваемость и смертность от рака желудка. Заболеваемость уже давно обогнала, а смертность вот только недавно. Но в основном за счет падения смертности от рака желудка.

Как дела обстоят со скринингом в других странах?

В Финляндии действует программа по скринингу рака шейки матки и рака молочной железы. Замечательная программа скрининга колоректального рака в Словении. Её отлично организовали на правительственном уровне: отобрали для проведения обследований лучших эндоскопистов, отправили приглашения и тесты для анализов жителям страны. Этот пример удачного внедрения скрининга колоректального рака достоин подражания. Всё неплохо и в Великобритании — они стараются поддерживать все три перечисленные выше программы на достойном уровне.

В Финляндии скрининг рака шейки матки запустили в 70-е годы — это самая продолжительная и старейшая программа. Всё началось с того, что финский гинеколог Закари Тимонен поехал на обучение в Нью-Йорк и случайно встретился с Георгиосом Папаниколау, в честь которого был назван метод окраски стекол, используемый при скрининге. В тот период в мире скептически относились к скринингу подобным методом, но Тимонен всё же поделился с коллегами перенятым опытом и совместно с ними смог внедрить новую для страны практику.

Программы скрининга рака молочной железы в разных странах запускались уже в 90-е годы, еще позже стали внедрять скрининг колоректального рака.

Главное требование к таким программам — быть популяционными, то есть охватывать все население и быть направленными на каждого человека индивидуально.

Источник: usafa.af.mil

Кем в Финляндии оплачивается скрининг?

Скрининг проводится на муниципальные деньги, для пациентов это бесплатно. В качестве аналогии можно привести в пример нашу диспансеризацию. А вот в Норвегии скрининг рака молочной железы — маммография — оплачивается пациенткой, но там это мало кого останавливает: в программе участвует до 80% женщин.

Но, конечно, на мой взгляд, скрининг должен быть бесплатным повсеместно. Потому что приглашать на обследование человека без каких-либо симптомов в принципе и заставлять его за это ещё и платить совершенно нелогично. Слишком высока вероятность, что он откажется.

Где можно ознакомиться с актуальной статистикой по смертности и заболеваемости раком в России?