Нейропатия на фоне химиотерапии: что нужно знать о профилактике и лечении

07.02.2024

Периферическая нейропатия — это один из самых частых и неприятных побочных эффектов химиотерапии. Ее симптомы — например, онемение, жжение, покалывание в руках и ногах, боль при касании — могут сильно снизить качество жизни человека во время и после лечения.  

Какие химиотерапевтические препараты вызывают периферическую нейропатию? Что влияет на риск ее развития? Какие лекарства есть для профилактики и лечения этого побочного эффекта? Помогут ли «холодовые перчатки» и физические упражнения? Почему людям с нейропатией так важно создать безопасную среду в доме?

На эти и другие вопросы отвечает онколог-химиотерапевт Владислав Евсеев. 

Что такое периферическая нейропатия?

Онемение и болезненность в руках и ногах — одни из самых частых жалоб пациентов во время и после лечения. Врачи и исследователи называют этот побочный эффект периферической нейропатией.

Возникает он из-за того, что ряд химиотерапевтических препаратов повреждает нервную ткань. Механизм повреждения может отличаться, но смысл остается одним и тем же — нерв перестает нормально функционировать и не передает импульс от нервного окончания до мозга, что сопровождается онемением и другими неприятными ощущениями.

Для некоторых людей нейропатия остается единственным напоминанием о проведенном лечении и даже спустя длительное время мешает вернуться к привычной жизни.

Какие препараты вызывают периферическую нейропатию?

Не все химиотерапевтические препараты негативно воздействуют на нервную систему и вызывают периферическую нейропатию. Всего есть шесть групп противоопухолевых средств, которые способны вызвать этот побочный эффект:

• Таксаны (Доцетаксел, Паклитаксел, Кабазитаксел)

• Препараты платины (Оксалиплатин, Цисплатин, Карбоплатин)

• Эпотилоны (Иксабепилон)

• Винка-алкалоиды (Винкристин, Винбластин, Винорельбин)

• Иммуномодулирующие агенты (Талидомид, Леналидомид, Помилидомид)

• Протеасомные ингибиторы (Бортезомиб)

Но среди всех этих групп есть несколько препаратов, которые вызывают нейропатию наиболее часто:

• Цисплатин

• Оксалиплатин

• Паклитаксел

• Доцетаксел

• Винкристин

• Бортезомиб

Как может проявляться периферическая нейропатия?

Все проявления нейропатии можно разделить на сенсорные (нарушение чувствительности), моторные (нарушение двигательной функции) и автономные (нарушение работы внутренних органов). 

Наиболее часто встречается именно нарушение чувствительности, этот симптом описывают так:

• Покалывание словно от иголочек в руках и ногах

• Жжение в руках и ногах

• Онемение в пальцах рук и ног

• Нарушение мелкой моторики — сложно пользоваться телефоном, застегивать пуговицы, держать ручку, считать и перекладывать монетки

• Не ощущается температура предметов

• Боли в ступнях

• Боязнь споткнуться и упасть, ощущение, что «идешь по подушкам»

В большинстве случаев периферическая нейропатия симметрична (то есть выражена одинаково в правой и левой половине тела) и начинается с пальцев рук и ног.

Реже могут возникать моторные нарушения (нарушение функции движения и сокращения мышц). Проявляться они могут спазмами и судорогами в мышцах, а иногда — ощущением слабости в конечностях (например, такое может быть и при терапии паклитакселом).

В редких случаях нейропатия может быть и автономной, то есть вызывающей нарушения проходимости сигнала по нервам, идущим к внутренним органам. Основной пример — препарат винкристин, который может вызывать запоры.

Имеет ли нейропатия накопительный эффект?

Да, периферическая нейропатия — накопительный побочный эффект: чем больше циклов химиотерапии проведены, тем выше риски. Считается, что к развитию нейропатии 2 степени (а это достаточно серьезная форма, которая мешает человеку в повседневной жизни) — в среднем приводят такие объемы препаратов:  

• Для доцетаксела — 370 мг/м2 (примерно 5 3-недельных циклов)

• Для паклиткасела — 700-1000 мг/м2 (примерно 8-10 еженедельных циклов или 4-5 трехнедельных)

• Для оксалиплатина — 700-800 мг/м2 (примерно 9-10 2-х недельных циклов или 6-7 трехнедельных циклов)

Помимо суммарной дозировки в развитии нейропатии играют роль и другие факторы:

• Интервал введения препаратов (еженедельно, раз в 2 или 3 недели)

• Доза препарата в каждом введении

• Была ли ли у человека нейропатия раньше 

При этом  даже при абсолютно одинаковых дозах и времени введения у разных людей нейропатия будет накапливаться и проявляться по-разному.

Может ли потребоваться снижение дозировок химиопрепаратов?

Да, может. Если обратиться к инструкциям к препаратам, то рекомендуется снижение дозировок при развитии нейропатии 2 степени, а при нейропатии 3 степени нужно вообще брать перерыв в применении препарата.

Что же такое нейропатия 2-3 степени?

• 2 степень: Умеренные симптомы, есть ограничения в повседневной активности с применением инструментов (вождение и так далее)

• 3 степень: Выраженные симптомы, есть ограничения в ежедневной активности

Основная проблема в том, что эти критерии достаточно расплывчатые и оценка может отличаться от врача к врачу, от пациента к пациенту. При этом важно понимать, что врачи и сами пациенты по-разному оценивают выраженность симптомов нейропатии, поэтому если вас действительно беспокоит этот побочный эффект, обязательно обсудите это с вашим врачом.

Кому особенно важно следить за этим побочным эффектом?

Предсказать развитие и тяжесть нейропатии у конкретного человека невозможно, но есть ряд факторов, повышающих риски этого побочного явления:

• Избыточная масса тела

• Курение

• Повышенная скорость клубочковой фильтрации (показатель функции почек)

• Возраст > 65 лет (хотя этот пункт спорный, некоторые исследования говорят, что у возрастных пациентов менее выражены боли и меньше снижается ежедневная активность)

• Изначальное наличие нейропатии по другим причинам

Стоит учитывать и вашу профессию. Если вы понимаете, что хотите продолжать работать, а ваша работа связана с мелкой моторикой, обязательно скажите об этом врачу. Например, для швеи может быть очень важным сохранить чувствительность в руках, и, возможно, есть альтернативные схемы лечения с более низким риском развития нейропатии.

Может ли периферическая нейропатия пройти?

Да, она может пройти, и со временем симптомы этого побочного эффекта станут беспокоить меньше. 

Часто ожидают, что ситуация начнет улучшаться сразу после завершения лечения, но в большинстве случаев это не так. Многие пациенты отмечают восстановление чувствительности в руках и ногах только спустя 6 месяцев, а иногда и год после завершения химиотерапии.

К сожалению, у некоторых людей нейропатия так полностью и не пройдет.

Что такое «острая» периферическая нейропатия?

Некоторые химиопрепараты могут вызывать «острую» нейропатию, то есть онемение, боль, жжение в руках и ногах и другие симптомы появляются сразу после введения препаратов. Есть два основных примера:

• Оксалиплатин. У этого препарата есть характерная особенность — он вызывает чувствительность к холоду, дискомфорт в горле и мышечные спазмы. Многие пациенты, получающие оксалиплатин, знают, что в первые дни после начала терапии стоит избегать холода.

• Паклитаксел. У многих пациентов на 2-4 день после введения этого препарата возникают боли и дискомфорт в костях и суставах. Такие ощущения — это тоже проявления нейропатии, они не отражают «разрушение» кости или сустава и не говорят о том, что в этой зоне «погибают» опухолевые клетки. К сожалению, нет проверенных способов борьбы с этим неприятным побочным эффектом, но можно пробовать применять нестероидные противовоспалительные препараты (такие как ибупрофен или кетонал), дексаметазон и антигистаминные препараты (например, лоратадин).

Может ли нейропатия возникнуть уже после завершения химиотерапии?

К сожалению, да. У некоторых пациентов нейропатия продолжает ухудшаться или даже впервые возникает только после завершения лечения. Особенно неприятен в этом плане препарат оксалиплатин. 

Самая большая сложность в такой ситуации — в отсутствии возможности вовремя снизить дозировку препаратов, ведь пациента не беспокоит ничего, пока лечение проводится. Как правило, ухудшение или возникновение нейропатии может наблюдаться в срок до 3-6 месяцев после окончания химиотерапии.

Однако, если нейропатия возникла через полгода и более после завершения лечения, стоит обратиться к врачу, чтобы исключить другие причины нарушения чувствительности.

Например, к развитию нейропатии может привести:

• Диабетическая нейропатия. Диабет — основная причина развития периферической нейропатии. У людей с онкологическими заболеваниями он также может вызывать нейропатию во время лечения, или его контроль может стать более затруднительным. 

• Дефицит витамина B12. Недостаток этого витамина может влиять и на нервную систему, в том числе на развитие нейропатии. Эта причина особенно  актуальна для пациентов, перенесших лечение рака желудка.

• Поражение позвоночника опухолью. Если возникает рецидив или прогрессирование опухоли с поражением позвоночника, то при давлении на нервные волокна может нарушаться как чувствительность, так и движения не только в конечностях, но и в тазовых органах. Как правило, эта ситуация проявляет себя очень ярко — человеку резко становится плохо.

Как физические нагрузки помогают уменьшить периферическую нейропатию?

Физические нагрузки, занятия спортом — один из крайне немногих способов профилактики периферической нейропатии и борьбы с ней, рекомендуемых международными руководствами. К сожалению, нельзя сказать, что польза нагрузок для восстановления чувствительности однозначно доказана, но все же такие исследования есть. Например, в одном исследовании пациентки с раком яичников на протяжении 6 месяцев участвовали в аэробных тренировках и в результате имели менее выраженные симптомы периферической нейропатии.

Физические упражнения также могут помочь

• Улучшить чувство баланса и координации

• Укрепить  мышцы, которые часто ослабевают во время лечения

• Улучшить настроение и качество жизни

А вот вопрос, какая именно физическая нагрузка оптимальна для профилактики нейропатии, остается открытым. Наверное, самым хорошим будет сочетание аэробных и анаэробных упражнений, а также дополнительные занятия для улучшения баланса и координации.

Какие упражнения можно использовать для развития баланса и координации?

Тренеры и врачи-реабилитологи могут посоветовать разные упражнения, так как их много, но для примера можно привести такие:

• Ходьба по прямой линии. Пройдитесь по прямой линии, располагая одну ногу непосредственно перед другой.

• Подъемы ног. Поднимите одну ногу, не придерживая себя руками. Задержитесь в этом положении на 10 секунд, поменяйте ногу и повторите упражнение.

• Касание пальцев ног. Расположите одну ногу на 15 см позади другой, наклонитесь и коснитесь пальцами рук пальцев ноги, находящейся сзади. Задержитесь так на 10 секунд и повторите упражнение с другой ногой.

Какие препараты есть для профилактики периферической нейропатии?

К большому сожалению, в этом вопросе и европейские, и американские эксперты приходят к одному выводу — таких препаратов просто нет.

Несмотря на то, что участникам исследований предлагалось огромное количество различных биологически-активных добавок, витаминов и препаратов, ни один из них не помог пациентам с онкологическими заболеваниями избежать развития симптомов нейропатии.

Какие препараты есть для лечения периферической нейропатии?

Препаратов для лечения периферической нейропатии не сильно больше, чем для профилактики, но все же они есть. Предлагаю разобрать самые часто назначаемые препараты и оценить их эффективность.

• Помогают ли витамины группы В?

Нет, этой группы препаратов также нет в международных рекомендациях. Как ни странно, хороших исследований применения витаминов группы В при нейропатии нет, но те небольшие, которые все же были проведены, говорят, что толку от этих витаминов нет.

• Зачем могут понадобиться антидепрессанты?

Одним из немногих препаратов, который смог подтвердить свою эффективность для лечения периферической нейропатии, оказался препарат дулоксетин.

Дулоксетин — антидепрессант, который может помочь при развитии болевой формы нейропатии. Очень важно понимать, что в первую очередь эффект препарата сводится к снижению болей, вызванных нейропатией, а не к восстановлению чувствительности.

К сожалению, этот препарат может помочь не всем пациентам: уменьшение болей отмечают примерно 3 из 5 человек, которым он был назначен, причем больших успехов получается достичь при лечении нейропатии, вызванной оксалиплатином.

При приеме дулоксетина может возникать ряд побочных эффектов:

• Тошнота

• Бессонница

• Нарушения стула (как запоры, так и диарея)

• Снижение либидо (полового влечения)

• Снижение аппетита и потеря веса

К счастью, это происходит достаточно редко.

Также применяется препарат венлафаксин, который имеет схожий механизм действия.

• Помогают ли противосудорожные препараты (Габапентин, Прегабалин)?

Препараты этой группы часто используют для лечения нейропатических болей, то есть болей, вызванных повреждением нервной ткани. Также противосудорожные препараты используют при лечении диабетической нейропатии, поэтому исследователи решили попробовать эту группу препаратов и у пациентов, которые проходят или уже прошли химиотерапию. К сожалению, оказалось, что противосудорожные препараты не уменьшают симптомы нейропатии ни после оксалиплатина, ни после таксанов.

Некоторые руководства и эксперты считают, что несмотря на низкую эффективность этих препаратов, которую подтвердили в исследованиях, их можно попробовать применить в том случае, если антидепрессант дулоксетин оказался неэффективен или у пациента есть противопоказания к его назначению.

Важно: оценить, помогает ли препарат или стоит попробовать другой, можно не менее чем через 2 недели после начала его приема в правильных дозах.

• Есть ли толк от витамина D?

Витамину D приписывается огромное количество чудесных эффектов, и может возникнуть ощущение, что он способен помочь с любой проблемой. Некоторое время назад было опубликовано исследование, которое показало, что у пациентов с более низким уровнем витамина D отмечаются более выраженные симптомы периферической нейропатии при лечении таксанами (паклитаксел, доцетаксел). 

К сожалению, это не значит, что прием витамина D поможет профилактировать или лечить периферическую нейропатию: исследование показало лишь связь между этими двумя показателями.

Вполне возможно, что пациенты с низким уровнем витамина D банально меньше бывают на улице, поэтому проявления нейропатии у них более выраженны. Или сама нейропатия становится причиной редких прогулок, что опять-таки снижает уровень витамина D.

Поэтому на данный момент нет оснований рекомендовать прием витамина D для профилактики и лечения нейропатии на фоне химиотерапии.

• А что с тиоктовой кислотой (октолипен, тиоктацид)?

С тиоктовой кислотой все не так просто. Несмотря на то, что этот препарат, известный также как альфа-липоевая кислота, не зарегистрирован в некоторых странах, существует практика его применения именно при диабетической нейропатии. И при болевой форме нейропатии, вызванной диабетом, он позволяет добиться улучшения симптомов. 

С учетом того, что при одном варианте нейропатии препарат помог, у исследователей возникло желание попробовать полечить им и нейропатию, возникающую на фоне химиотерапии. К сожалению, попытка не увенчалось успехом. Оказалось, что, во-первых, многие пациенты просто-напросто бросали прием тиоктовой кислоты, а во-вторых, она была неэффективна для профилактики и улучшения симптомов периферической нейропатии.

• Какие еще препараты нет смысла принимать при периферической нейропатии?

Список таких препаратов просто огромен, приведу только те, которые чаще встречаются в практике:

• Омега-3-жирные кислоты

• Глутамат

• Глутатион

• Л-карнитин (есть сведения, что он может даже ухудшить симптомы)

• Кальция и магний

• Витамин Е

Почему для людей с нейропатией так важна безопасная среда в доме?

Нарушение чувствительности может приводить к повышенному риску повреждений, например — ожогов во время приготовления пищи, травм при механической работе или падений при ходьбе. Чтобы профилактировать эти неприятности, важно создать безопасную среду. Для этого стоит придерживаться следующих правил:

• Во время приготовления пищи используйте перчатки и прихватки, чтобы избежать ожогов

• Будьте очень аккуратны при использовании острых предметов, во время работы с ними не отвлекайтесь, из-за нарушенной чувствительности в руках вы с большей вероятностью можете порезаться

• Если вы решили полежать в ванной, можно использовать термометр, чтобы проверить температуру воды

• Если вы чувствуете неуверенность при ходьбе, можно установить в ванной дополнительные ручки, чтобы не споткнуться

• Носите удобную обувь, можно использовать индивидуальные стельки, чтобы защитить свои ноги от мозолей и натертостей

• Если вы встаете ночью или идете в темноте, постарайтесь включить свет или использовать фонарик. Из-за нарушенной чувствительности в ногах, вы можете споткнуться и получить травму. Хорошее освещение поможет этого избежать.

• Проверяйте ваши ступни каждый день на предмет повреждений, язв и ран. Это поможет начать своевременный уход за ними и предотвратить развитие инфекции в последующем.

• Отдавайте предпочтение обуви с липучкой — ее легче застегивать. К тому же шнурки могут развязаться, и тогда человек может случайно запутаться в них, споткнуться и даже упасть.    

• Некоторые пациенты отмечают, что компрессионные носки помогают увереннее ходить.

Что еще может помочь?

Одна из опций «физической» профилактики периферической нейропатии — использование «холодовых перчаток». Идея достаточно простая — холод уменьшает приток крови к конечностям, а значит уменьшает и поступление химиопрепарата к нервам, что в теории должно профилактировать развитие нейропатии. По сути такой же принцип лежит в основе использования холодовых шапочек для профилактики выпадения волос.

Результаты исследований смешанные. Например в одной работе у части пациентов лучше сохранялась возможность открывать бутылки и снижалось ощущение «покалывания», но глобально симптомы оставались примерно на том же уровне. Кроме того, существенная часть пациентов плохо переносила эту процедуру (особенно люди, восприимчивые к холоду). 

Поэтому четких выводов о пользе холодовых перчаток пока сделать нельзя.

Также некоторые центры предлагают использовать акупунктуру (иглоукалывание) для профилактики и лечения периферической нейропатии. Например, в одном из лучших онкологических центров мира Memorial Sloan Kettering Cancer Center есть групповые занятие по акупунктуре.

Но исследования этого вопроса далеки от однозначных заключений о пользе метода. Например, в одном исследовании пациенты не отмечали улучшения качества жизни после проведенной акупунктуры, в другом — исследователи не смогли прийти к выводу, помогает ли этот метод для улучшения симптомов нейропатии или нет.

Электроимпульсная терапия — еще один потенциальный способ борьбы с нейропатией. Смысл его заключается в том, что с помощью электрического тока создаются импульсы, отвлекающие организм от болевых и других неприятных ощущений. 

Небольшие исследования показали, что применение электроимпульсной терапии помогло части людей снизить боли и ощущение покалывания в конечностях (именно эти симптомы, само по себе онемение этот метод убрать не помог). 

Пока нельзя посоветовать этот вариант всем пациентам, но, возможно, в будущем электроимпульсивная терапия станет стандартным подходом для лечения нейропатии.

В теории можно попробовать использовать и такие приспособления как аппликаторы Ляпко/Кузнецова, но их эффективность не подтверждена научно, поэтому насколько они будут полезны — не ясно.

Что нужно запомнить 

К сожалению, пока нет каких-либо действительно эффективных средств для профилактики и лечения периферической нейропатии на фоне химиотерапии. 

Очень умеренная эффективность в борьбе с болями на фоне нейропатии есть у антидепрессанта дулоксетин, также физические нагрузки могут помочь адаптировать организм к нарушениям чувствительности и улучшить общее состояние.

Большинство назначаемых препаратов абсолютно бесполезны, во многом врачи их рекомендуют, потому что привыкли назначать при других вариантах нейропатии и от ощущения беспомощности — когда видишь, что человеку плохо, конечно, хочется ему как-то помочь.

Вместо приема этих препаратов постарайтесь сделать среду вокруг себя безопасной и комфортной для вас и посвятите время тренировкам.

Крайне важно общаться со лечащим врачом о беспокоящих вас симптомах. Не стоит геройствовать с этим осложнением — нейропатия может ухудшаться даже после завершения лечения и в последующем будет мешать вам в повседневных делах. 

Не забывайте, что нам важно не только эффективно побороть опухоль, но и сделать так, чтобы ваша жизнь была максимально качественной и комфортной.

Полезные ссылки: 

Бесплатная онлайн-справочная «Просто спросить» для онкологических пациентов и их близких. Специалисты помогут узнать больше о диагнозе, вариантах лечения, необходимых обследованиях и возможностях медицинской помощи в вашем регионе. В том числе — подскажут, где можно получить второе мнение. 

Онлайн-энциклопедия «Онко Вики» с ответами на большинство вопросов про рак, в том числе — про побочные эффекты химиотерапии.