Парадокс ожидания: насколько важно быстро начать лечение рака?

07.02.2020

Летом 2019 года у жительницы Самары Екатерины диагностировали лимфому. Вместе с химиотерапией Екатерина должна была получать ритуксимаб — таргетный препарат, снижающий вероятность рецидива заболевания. Женщина прошла шесть курсов химии, но препарат получила только во время последней.

Вместе с экспертами — Вадимом Гущиным, хирургом-онкологом клиники Mercy в Балтиморе (США), Антоном Барчуком, онкоэпидемиологом, научным сотрудником НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова и Университета Тампере (Финляндия), научным директором Ассоциации онкологов Северо-Западного Федерального округа, разбираемся, как отсрочка начала лечения влияет на продолжительность и качество жизни человека, при чем здесь «биология опухоли» и в чем заключается «парадокс ожидания». А онкологи-химиотерапевты Клиники онкологических решений «ЛУЧ» Евгений Ледин и Полина Шило рассказывают, в какие сроки, как правило, начинается лечение онкзаболеваний, и что делать пациенту, если происходит задержка.

«Лекарства в области нет»

В конце марта 2019 года я обратилась к участковому онкологу с жалобами на длительную повышенную температуру. Столбик градусника показывал 37,1-37,3 на протяжении месяца. Онколог обнаружил увеличенный подмышечный лимфоузел и выписал направление в самарский онкоцентр. Там мне назначили УЗИ с биопсией подмышечного лимфоузла. Ничего похожего на рак. Мне сказали, что результат не показательный, и порекомендовали удалить лимфоузел и посмотреть его. Операцию провели в середине июня, лимфоузел опять исследовали. Опухолевые клетки удалось обнаружить только по результатам иммуногистохимического исследования. На консультации заведующий химиотерапевтическим отделением написал заключение о необходимости введения препарата ритуксимаб в дополнение к курсам химиотерапии, — говорит Екатерина.

По словам Екатерины, необходимость назначения препарата утверждается врачебной комиссией. Врачи подтвердили, что ей этот препарат необходим, но в федеральный реестр нуждающихся Екатерину включать не стали — препарата не было. Согласовать назначение ритуксимаба необходимо было до начала химиотерапии, однако почти до конца лечения Екатерина не получала нужный ей таргетный препарат.

Все это время я слышу один ответ: «Лекарства в области нет. Ждите, не вы одна в этой ситуации». Никто мне не объяснял, как может повлиять на мои прогнозы отсутствие и несвоевременное введение препарата, — сетует Екатерина.

Онкохирург Вадим Гущин отмечает, что отклонения от протокола лечения могут привести к другим результатам, точно неизвестно — каким именно.

Лечение многих опухолей на сегодняшний день базируется на клинических исследованиях. Каждый раз, когда мы лечим пациента, мы повторяем эксперимент, который был проведен нашими коллегами до нас. Чем точнее мы повторим условия этого эксперимента, тем вероятнее то, что мы получим результат, который мы хотим. А что будет при отклонении от того или иного протокола, нам, в общем, ничего не известно. Обычно мы боимся, что будет хуже, — говорит Вадим.

Вадим Гущин

Этапы

Процесс диагностики и лечения любого заболевания, в том числе онкологического, состоит из нескольких этапов. Первый начинается с появления у человека симптомов и продолжается до тех пор, пока врач не поставит диагноз.

Человека что-то беспокоит, и он идёт к врачу. Или не идет. Результат здесь зависит от того, как быстро человек дошел до врача, и как быстро врач определился с диагнозом. Если человек долго живет с симптомами, которые не проходят, — это всегда плохо сказывается на качестве жизни, — поясняет Антон Барчук.

Следующий этап включает время от установки первичного диагноза до начала лечения. Врачу нужно понять, с чем он имеет дело, оценить распространенность опухолевого процесса, сопутствующие патологии. Все должно быть готово к моменту, когда будет планироваться лечение.

Лечение в идеале должно планироваться мультидисциплинарной командой. Обычно туда входят хирург, химиотерапевт и лучевой терапевт. В зависимости от конкретного случая команда может расширяться. Врачи обсуждают ситуацию в том числе для того, чтобы учесть все точки зрения. Например, иногда для одного заболевания есть несколько равно эффективных методов лечения. В этом случае метод выбирается исходя из рисков, сопутствующих заболеваний и предпочтений пациента.

Этапы лечения должны обязательно обсуждаться с пациентом. Например, нужно объяснить пациенту, что первоначально после операции или химиотерапии ему станет хуже, а не лучше, чтобы он был к этому готов. Надо всегда объяснять, что последует за каждым действием врача, какие варианты развития событий возможны,— добавляет Антон.

Антон Барчук

Суррогатные точки

Существует несколько критериев, которые помогают понять, насколько качественным было проведенное лечение. Основные — продолжительность и качество жизни пациентов.

Однако часто, чтобы узнать, отличается ли одно лечение от другого в отношении продолжительности и качества жизни, нужно довольно много времени. Нам нужны инструменты, чтобы уже сейчас понимать, насколько действенным было проведенное лечение. Потому стали появляться суррогатные точки, которые можно измерить прямо сейчас. Она из таких точек (она же критерий качества): выполнены ли обследования, которые помогут определиться с дальнейшей тактикой лечения. Например, у человека рак лёгких. Есть подозрения, что уже появились метастазы. В данном случае нужно назначить дополнительные обследования, например, ПЭТ-КТ, чтобы подтвердить или опровергнуть эти подозрения. Операция, проведенная без этого исследования, может оказаться бесполезной, если у человека уже есть метастазы. Еще пример: при раке молочной железы после биопсии должно быть назначено иммуногистохимическое исследование. Без него мы также не можем адекватно планировать лечение,— объясняет Антон Барчук.

По словам Антона Барчука, если нужные исследования регулярно не выполняются или выполняются ненужные, это сказывается на качестве жизни и на продолжительности жизни пациентов в будущем:

При этом, индикаторы качества надо измерять не на одном человеке, а на популяции. Целевой показатель для многих критериев должен составлять 90-95%. То есть у 90-95 человек из 100 конкретное обследование или действие должно быть проведено.

Чем раньше, тем лучше?

Время ожидания лечения — еще один критерий качества лечения. Без сомнений, ожидание лечения ухудшает качество жизни человека. А влияет ли задержка начала лечения на продолжительность жизни? Ответ на этот вопрос не такой очевидный, как могло бы показаться на первый взгляд.

Антон Барчук сообщает, что результаты исследований, которые оценивали связь времени ожидания лечения и продолжительности жизни, довольно противоречивы. При этом рандомизированное исследование, которое считается самым качественным, провести не получится: неэтично умышленно не начинать лечить людей, чтобы узнать, как это влияет на исход.

Когда речь идет о постановке диагноза «злокачественное заболевание», естественно, первая мысль — как можно скорее начать лечение, потому что иначе мы опоздаем. Такая мысль приходит от понимания, что опухоль якобы развивается по стадиям: сначала она на начальных стадиях, потом прогрессирует до запущенных стадий. Но есть понятие — «биология опухоли»: агрессивность опухоли заложена в нее изначально. Надо хорошо понимать, как ведет себя опухоль, чтобы или быстрее начать лечение, как правило, агрессивное, или немного подождать — если непонятно, как опухоль себя поведет. Есть опухоли, которые растут достаточно медленно — и непонятно, принесут они какой-либо вред человеческому организму. Например, нейроэндокринные опухоли поджелудочной железы в размере 1-2 сантиметра могут долго не расти. Если мы будем их активно лечить, то риски от нашего лечения в первые несколько лет будут гораздо выше, чем риски от самой опухоли. Поэтому иногда полезно понимать, что опаснее для человека: лечение или сама опухоль, — объясняет Вадим Гущин.

По словам Антона Барчука, несколько недель задержки вряд ли влияют на исход в масштабах опухолевого процесса:

Если мы получили опухоль, которая лечится, то плюс-минус неделя не сделают из нее агрессивную опухоль. Если же мы имеем дело с агрессивной опухолью, исход часто бывает одинаковым вне зависимости от того, начнем мы лечение сейчас или через неделю. Есть такой парадокс ожидания: чем быстрее установлен диагноз и начато лечение, тем выше вероятность смерти онкологического больного. Обычно так происходит у пациентов с агрессивными опухолями. Они быстрее проявляются, врачи быстрее хотят начать лечение. А поскольку опухоль агрессивная, то исходы чаще всего плохие. Причем, даже в рамках одной локализации могут встречаться агрессивные и малоагрессивные опухоли. Вопреки мнению о том, что, например, рак молочной железы всегда менее агрессивен, чем рак желудка.

Вадим Гущин отмечает, что по имеющимся данным из зарубежных стран с разными устройствами здравоохранения, задержка с началом лечения не сказывается на качестве лечения пациентов:

Я знаю, что скорость оказания онкологической помощи, скажем, в соседней Канаде гораздо ниже, чем в США – там очень частые задержки с лечением (что американцы воспринимали как задержка лечения). Интересно, что на показателях выздоровления и показателях качества онкологической помощи это никак не отражается. Существуют страхи, человек погибнет, если запоздает помощь. На самом деле погибают, скорее всего, те пациенты, которым не удалось бы продлить жизнь, например. Подобная ситуация, насколько мне известно, и в Великобритании, где тоже относительно длительное ожидание визита к онкологу. Там более или менее централизованное оказание медицинской помощи, некоторые случаи отправляются в центры с наибольшим опытом лечения определенных опухолей, а это занимает время. И все равно показатель качества онкологической помощи там не хуже, чем в Соединенных Штатах. Мне сложно сравнивать с Россией, потому что, насколько мне известно, данных нет.

Не скорость, а качество

Однако своевременное начало лечения — огромное подспорье в борьбе с раком.

Все-таки в большом количестве случаев, например, при инвазивном раке молочной железы, опухоли поджелудочной железы — чем быстрее начнешь лечение, тем, видимо, лучше будут результаты. Для некоторых опухолей есть даже исследования, которые показали безопасный промежуток между диагнозом и началом лечения. Так, например, мы знаем, что при раке легкого этот промежуток (особенно, если речь идет о хирургическом лечении) вполне может составлять два месяца, — говорит Вадим Гущин.

Есть и исследования на эту же тему, касающиеся рака толстой кишки.

Если была сделана операция и нужна еще адъювантная химиотерапия, то ее желательно начать в пределах восьми недель. Исследования показали, что если отложить химию на больший срок, то прогноз пациента ухудшается, и химиотерапия уже менее эффективна, — поясняет Полина Шило.

Полина Шило

Антон Барчук добавляет, самое главное во всей этой истории — не скорость назначения лечения, а качество. Куда важнее правильно установить диагноз и назначить правильное лечение, чем сделать это быстро.

Например, онкогематологические заболевания почти всегда полностью вылечиваются. Но для этого необходимо, чтобы план лечения был продуман до начала лечения. Менять лечение в процессе — плохая тактика, — заключает Антон Барчук.

«Вчера можно, сегодня уже нельзя»

Этапность лечения онкологических заболеваний регламентируется Приказом Минздрава: когда должна быть выполнена биопсия и когда она должна попасть на гистологическое исследование, в какие сроки должен быть поставлен диагноз и начато противоопухолевое лечение — все это прописано в соответствующем приказе. Кроме того, существуют общеонкологические принципы: задержки с постановкой диагноза быть не должно, выполнение гистологического или иммуногистохимического исследования и ожидание их результатов в течение двух месяцев — это ненормально. Эти принципы предполагают идеальные условия: у нас есть проблема и нет препон для ее решения, — говорит Евгений Ледин, руководитель центра химиотерапии и заведующий отделением химиотерапии Клинической больницы МЕДСИ (Москва).

Евгений Ледин

О том, почему условия далеко не всегда бывают идеальными, рассказывает Полина Шило:

Врачи не всегда успевают соблюдать требования приказов Минздрава. За несоблюдение сроков врачей штрафуют, хотя на самом деле они не очень в этом виноваты. Время часто «съедают» очереди. Пациенты записываются на исследования по ОМС (эндоскопия, компьютерная томография). Бывает, что запись растягивается на полтора месяца и больше. Еще одна боль любого онколога — это новогодние праздники. Страна впадает в анабиоз, пациента практически невозможно пристроить на операцию, трудно сделать какие-то анализы, установить точный диагноз. Заново запустить эти процессы можно уже после праздников, но состояние пациента может уже ухудшиться до такой степени, что начать лечение невозможно. Вчера можно было, сегодня уже нельзя.

Лечение Екатерине назначает врач-гематолог. В областном онкоцентре такого врача нет, приходится ездить в другое медицинское учреждение — Клиники Самарского государственного медицинского университета. Ближайшая дата приема, на которую удалось записаться Екатерине — 18 февраля, при этом записывалась женщина в середине января.

Сначала я хотела записаться на консультацию к заведующему гематологическим отделением, который как раз возглавляет комиссии по назначению ритуксимаба. Но ближайшая запись к нему только 1 апреля, - утверждает Екатерина.

Брать дело в свои руки

В конце января Екатерина получила на руки свой препарат, правда, лишь половину от необходимой дозировки. В онкоцентре женщине сказали, что вводить его сейчас смысла нет и велели подождать еще:

Мне опять напомнили, что я такая не одна. Накануне в онкоцентр приезжал человек с такой же половинчатой дозировкой. А в аптеке, на мой вопрос о дозе лекарства ответили: «Всем так прислали». То есть лекарство вроде как дали, но делать с ним нечего.

Как действовать самому пациенту в случае, если по каким-то причинам начало лечения откладывается?

Если речь о бесплатной медицине и задержке в назначении анализов, то врач из государственного бюджетного учреждения не имеет права назначать платные обследования. Однако никто не запрещает пациенту самому поинтересоваться, может ли он сделать какие-то обследования платно, чтобы ускорить процесс. Разумеется, это нужно делать, если есть финансовая возможность, — говорит Полина Шило.

Евгений Ледин призывает ни в коем случае не пускать дело на самотек:

Нужно добиваться, требовать, искать второе мнение и альтернативы. Замечу, альтернативы — не методы альтернативного лечения! Если не складывается с одним медучреждением, обращайтесь в соседнее. Диагностированное онкологическое заболевание — не тот случай, когда, как в восточной поговорке, можно посидеть на берегу и дождаться, что тело врага проплывет мимо тебя. К сожалению, время всегда против пациента. Как правило, люди, которые хотят получить лечение и у которых есть на это хотя бы физические ресурсы, которые могут передвигаться и что-то требовать, лечение получают.

Благодарим Дарью Семеину за помощь в подготовке текста