Ошибаются все: как и почему нужно рассказывать пациентам о медицинских ошибках

16.10.2018

Как сообщать о медицинских ошибках: план коммуникации для врачей

(перевод с английского: Petronio S, Torke A, Bosslet G, Isenberg S, Wocial L, Helft PR. Disclosing Medical Mistakes: A Communication Management Plan for Physicians.Perm J. 2013 Spring;17(2):73-9. doi: 10.7812/TPP/12-106. PMID: 23704848 PMCID: PMC3662285 DOI: 10.7812/TPP/12-106)

Резюме
Введение

Раскрытие медицинских ошибок этически и юридически обосновано. Понимание этого растет сейчас все больше. Однако осведомление пациента о медицинских ошибках осложняется стереотипами: например, это приведет к судебным разбирательствам, либо осложнится собственными эмоциональными реакциями врачей. Осведомление о медицинских ошибках может быть концептуализировано как дилемма о конфиденциальности информации: у медиков могут быть причины и для сокрытия, и для раскрытия информации пациенту и членам его семьи. Эта дилемма может создавать барьеры для эффективного раскрытия информации об ошибках и их последствиях. Несмотря на то, что существует ряд мер, направленных на решение проблем конфиденциальности, с которыми сталкиваются врачи, имеющиеся данные свидетельствуют о том, что доктора не стремятся применять в своей практике стратегию раскрытия медицинских ошибок.

Методы

В этой статье предлагается теоретически обоснованный, удобный к применению двухступенчатый план, который врачи могут использовать в качестве первичного руководства при общении с пациентом на тему медицинских ошибок. В основе плана лежит коммуникационная теория управления конфиденциальностью.

Результаты

Шаги:

1) подготовка врача (обсуждение эмоций врача и поиск информации об ошибках)

2) использование стратегии раскрытия медицинской ошибки, которая защищает отношения доктора и пациента. В стратегию входят осведомление в оптимальные сроки, контекст сообщения ошибки, содержание сообщения об ошибке, последовательность и извинение.

Вывод

План осведомления о медицинских ошибках может помочь врачам подготовиться к разговору с пациентом на ранних этапах. Следующий шаг — проверка выполнения предложенных подходов.

Введение

«Миссис Г., женщина 54 лет, госпитализирована в больницу из-за тромбоза бедренного шунта. Семейный врач — доктор А — получил телефонный звонок о госпитализации миссис Г. Он просмотрел электронную медицинскую карту, поскольку обсуждал миссис Г. с врачом госпиталя. Он заметил лабораторное значение МНО - 1.3 неделю назад, и в ответ на это значение дозировку варфарина не скорректировали. Доктор А предположил, что корректировка дозы варфарина могла бы предотвратить госпитализацию миссис Г.»

В последние годы большое внимание уделялось сообщению медицинских ошибок [1]. Сейчас есть консенсус в отношении этой проблемы. Это выгодно пациентам, врачам и организатором здравоохранения. Дело в том, что этот подход снижает количество судебных исков и повышает степень удовлетворенности пациента [2]. Несмотря на то, что для облегчения раскрытия медицинских ошибок было исследовано немало способов, доказано, что врачи медленно внедряют эти меры в свою клиническую практику [3,4].

Таким образом, одной из проблем стала необходимость в альтернативной теоретически обоснованной модели, которая предоставит инструмент для первичного диалога с пациентом о медицинской ошибке. Эта модель может сопровождаться дополнительными деталями. Более направленный набор стратегий может стать стимулом для врачей раскрывать информацию о медицинских ошибках как можно раньше, и делать это эффективно. Цель этой статьи — раскрыть рациональный двухэтапный шаблон для врачей на основе коммуникационного управления конфиденциальностью, которым следует пользоваться при раскрытии медицинских ошибок пациентам и членам их семей[5].

Раскрытие медицинских ошибок — это сложная задача. Дело, во-первых, в длительной истории сдержанного отношения к раскрытию такой информации. Во-вторых, ситуацию осложняет сильная эмоциональная реакция доктора на медицинские ошибки. Эти два обстоятельства находятся в противоречии с неприкосновенным этическим обязательством быть честными с пациентами [6]. С одной стороны, противоречие часто существует среди медиков. Оно приводит к подавлению раскрытия информации. С другой стороны, с этической точки зрения общество ожидает, что о медицинских ошибках будут сообщать пациентам и членам их семей [7]. Эти противоречивые ожидания могут привести к дилемме конфиденциальности для врачей, которые должны решить, как и когда раскрывать медицинские ошибки [8,9].

Тревога о раскрытии ошибок может быть усилена разными страхами:
— что информацию предадут огласке;
— что пациент может в ответ на это запросить возмещение ущерба;
— что это приведет к юридическим последствиям [10-12].

Этические сложности подчеркивают необходимость для врачей изучить продуктивные и этически обоснованные способы раскрытия медицинских ошибок [13]. В настоящее время данные свидетельствуют о том, что врачи не обладают достаточной способностью эффективно раскрывать такую информацию. У них есть и некоторая степень защитной реакции. Она, в свою очередь, мешает компетентному раскрытию информации о медицинских ошибках [9-16].

Концептуализация медицинских ошибок как дилеммы конфиденциальности — структурная основа для различных моделей осведомления о медицинских ошибках. Она помогает врачам раскрывать эти данные пациентам и членам их семей [8,9]. Мы понимаем, что многие другие члены медицинской команды, вероятно, вовлечены в ситуации с медицинскими ошибками. Это происходит, в частности, из-за того, что медицинские ошибки появляются, как правило, после серии действий [13]. Мы также осознаем, что предложенный нами план обязательно должен применяться с учетом контекста, медицинского аспекта и тяжести медицинской ошибки.

Мы разработали нашу модель для раскрытия медицинских ошибок на основе предшествующей литературы и многократного применения научно-обоснованной теории коммуникативного управления конфиденциальностью [5,9,17,18]. Применение этой теории оказалось полезным по нескольким причинам:

— для понимания раскрытия медицинских ошибок;
— для выбора защиты при обстоятельствах, окружающих медицинские ошибки;
— во время разговора с пациентом о тревожных новостях [9,17,19].

Исследования с использованием коммуникативного управления конфиденциальностью говорят нам о нескольких фактах. Так, обе стороны считают, что они владеют конфиденциальной информацией и контролируют доступ к ней, а также имеют право на информацию о том, что происходит с ней после получения доступа [9,20].

Управление конфиденциальной информацией осуществляется через критерии принятия решения по следующим вопросам:
— как (раскрытие сообщения),
— когда,
— кому необходимо предоставлять доступ к частной информации (и нужно ли это делать).

Коммуникационный менеджмент конфиденциальной информации показывает, что люди предоставляют совместное владение частной информацией, если доверяют другим и имеют определенные ожидания от обращения с этими данными [5]. Размышления об условиях совместного владения конфиденциальной информацией, в соответствии с теорией коммуникационного менеджмента, помогают определить, почему пациенты и медики могут испытывать конкурирующее чувство собственности над данными о медицинской ошибке. Это, в свою очередь, в дальнейшем приводит к внутреннему конфликту доктора: раскрывать ли данные пациенту, или скрыть их (Таблица 1) [20-21].

Участие врачей в медицинских ошибках очень личное. Оно часто наполнено чувством вины и самообвинения [9,14,16]. Эти чувства приводят не только к чувству ответственности, но и желанию защитить информацию о медицинской ошибке через контроль доступа к ней [22]. Соответственно раскрытие ошибки означает, что медику нужно снять контроль над информацией и определить подходящий и эффективный способ раскрытия информации о медицинской ошибке.

Пациенты, однако, также заявляют право на информацию о медицинской ошибке. Ведь ошибка — потенциальная или фактическая —оказывает им вред. Дело в том, что это связано с их собственным опытом взаимодействия с системой здравоохранения [22,23]. Исследования предполагают, что план управления раскрытием информации поможет, если существует напряженность в отношении собственности и контроля над информацией [17,18].

Таблица 1. Принципы коммуникативного управления конфиденциальностью (теоретические перспективы) — раскрытие информации о медицинских ошибках

Принцип	Описание	Применение к раскрытию информации о медицинских ошибках
Частное владение	Люди верят, что они владеют своей частной информацией	Пациенты верят, что любая информация о их здоровье — их частная собственность
Частное владение	Предоставление доступа к частной информации создает совладельцев	Врачи получают доступ к частной медицинской информации пациента и становятся ее совладельцами. Так как они на основании этого принимаются решения, то они владеют большим объемом информации, чем хотят пациенты.
Частное управление	Люди верят, что право на владение означает право на контроль доступа	Пациенты всегда считают, что им следует продолжать контролировать информацию, даже если врачи являются ее совладельцами
	Люди используют правила конфиденциальности для контроля своей личной информации	Пациенты используют набор правил конфиденциальности для контроля доступа к медицинской информации
	Предоставление прав доступа уполномоченным совладельцам предполагает, что совладельцы используют те же правила конфиденциальности при распространении, что и собственник.	Пациенты считают, что врачи знают как они хотят, чтобы относились к их информации.
Нарушения конфиденциальности	Люди считают, что их правила конфиденциальности будут надлежащим образом соблюдаться совладельцами информации; в действительности совладельцы информации могут допускать ошибки при управлении ей	Врачи часто получают конфиденциальную информацию о своих пациентах (результаты диагностических тестов) до пациента, и могут управлять ей как своей собственной. Когда вовлечены медицинские ошибки, необходимость контроля информационного потока становится вызовом для врачей.

Petronio S. Boundaries of privacy: dialectics of disclosure. New York, NY: SUNY Press; 2002 Oct 1

В большинстве случаев именно врач сталкивается с ответственностью за раскрытие информации пациентам и членам их семьи [9]. Обсуждение выше предлагает модернизированный алгоритм, который может помочь доктору рассказать пациентам о медицинских ошибках. Он предполагает разговор об этом в доступной и сострадательной форме. Это, возможно, облегчит врачам процесс осведомления пациентов о медицинской ошибке и сделает диалог эффективнее. В свою очередь, теория, на которой базируется алгоритм, фокусируется на критических проблемах раскрытия медицинских ошибок, таких как:

— преодоление эмоций,
— поиск информации,
— сроки сообщения,
— эффективность,
— совместное владение конфиденциальной информацией,
— контекст,
— последовательность сообщения информации о медицинских ошибках

Таким образом, коммуникационная теория управления конфиденциальностью общения — ступень успешного диалога о медицинских ошибках. Цель этой статьи — предложить врачам гнеобходимый план.

Двухэтапный план раскрытия медицинских ошибок
План управления раскрытием медицинских ошибок нужен, чтобы удовлетворить первоначальные потребности врачей, столкнувшихся с раскрытием медицинских ошибок перед пациентами. Он состоит из двух этапов (Таблица 2) — подготовки доктора и стратегии диалога о медицинских ошибках.

На первом этапе особое значение уделяется частым вопросам, которые врачи могут услышать непосредственно перед разговором с пациентом. Надо уделить им внимание так, чтобы потребности медика и пациента были удовлетворены. Этот шаг помогает врачам интеллектуально и эмоционально справиться с тем, что ошибка произошла «под их наблюдением» [10]. Во втором этапе формулируется и соблюдается метод сообщения информации о медицинских ошибках. Это нужно, чтобы сохранить доверие между обеими сторонами.

Зачем нужны два этапа

Правом на владение информацией о медицинской ошибке обладают в равной степени и врач, и пациент. Без адекватной подготовки врача на первом этапе могут возникнуть сложности с раскрытием информации на втором этапе.

Если доктор сам не принял ситуацию и осведомил пациента о случившемся без подготовки, это может причинить больше вреда, чем пользы. Скорее всего, это приведет к тому, что врач будет просить прощения у пациента, вместо того чтобы помочь ему разобраться, почему ошибка произошла [20].

Более того, медики, пытаясь избавиться от бремени информации о медицинской ошибке, склонны говорить быстро и уходить до того как пациент начнет задавать вопросы [19]. Если врачи в достаточной степени готовятся к разговору, то они с большей вероятностью сместят акцент в сторону потребностей пациента, а не своих. Это обеспечит более эффективное и сострадательное сообщение о медицинских ошибках.

Шаг 1: подготовка врача к раскрытию информации о медицинской ошибке

На первом этапе существуют две задачи, которые помогут более эффективно поговорить с пациентом о случившемся: 1) врач обсуждает и принимает собственные эмоции 2) ищет необходимую информацию.

Признание и обсуждение эмоций

Для этой задачи нужно рассмотреть два вопроса. Во-первых, полезно признать, что существуют потенциальные эмоциональные барьеры, которые доктора должны принять во внимание. Это нужно, чтобы подготовиться к разговору с пациентом о случившемся. Во-вторых, чтобы преодолеть эти эмоциональные барьеры, их необходимо обсудить.

Часто врачам сложно рассмотреть и удовлетворить личные потребности при подготовке к диалогу с больным о медицинских ошибках. Кроме того, нередко бывает противоречие между неприкосновенным обязательством врача сообщать правду и собственной потребностью контролировать раскрытие информации о медицинской ошибке [16]. Эмоции часто окружают медицинские ошибки, и они могут стать препятствием для эффективного разговора.

Потенциальные эмоциональные барьеры

Cristensen et al. [11] обнаружил, что опасения, сопровождающие медицинские ошибки, связаны с заботой врачей о благополучии пациентов, возможностью судебных разбирательств, а также признанием коллегами их некомпетентности. В основном, врачи могут столкнуться с четырьмя основными эмоциональными и когнитивными барьерами, препятствующим эффективному раскрытию медицинских ошибок:
1) стыд
2) неопределенность
3) тревога
4) угроза юридической ответственности.

Каждый из этих барьеров может быть ожидаемым, воспринимаемым и реальным. Тем не менее контроль над ними может облегчить потенциальное негативное влияние на как на эмоциональную реакцию врача, так и процесс раскрытия информации.

Какова главная причина, по которой врачи не готовы говорить о медицинских ошибках с пациентами? В первую очередь, такой опыт отрицательно влияет на их самооценку. Кроме того, доктора боятся смущения [9]. Чувство стыда может помешать формулировать фразы, которые раскрывают информацию о медицинских ошибках. Формулировки, в свою очередь, помогают пациентам понять обстоятельства, связанные с медицинской ошибкой [11,16].

Неопределенность насчет причины ошибки, которую чувствует врач, а также тревога за последствия также приводят к трудностям в общении с пациентом [24]. Медицина , основанный на доказательствах сложная система, а это значит, что любая ошибка важна для всех участников системы [1,13,25]. Трудности к уже достаточно непростой ситуации добавляют два фактора:

1) неоднозначность, окружающая понятие ошибки;

2) неопределенность насчет того, когда стоит раскрывать информацию пациентам и членам их семей.

Когда возникает ошибка, над врачом после раскрытия медицинской информации пациенту нависает угроза юридической ответственности [12]. Страх злоупотребить служебным положением часто оказывает давление на медиков, чтобы скрывать информацию о медицинской ошибке. Однако почти все данные свидетельствуют о том, что эффективное раскрытие информации о медицинской ошибке пациентам обеспечивает наиболее надежную юридическую защиту [2,25]. Несмотря на это, согласно некоторым исследованиям, врачи, работающие в сфере здравоохранения, продолжают бояться, что их извинения могут привести к юридической ответственности и последующему ущербу их репутации [23]. Возможности для изучения эффективных методов раскрытия информации о медицинских ошибках пациентам способны привести к большему доверию к врачам [22,26].

Таблица 2. Компоненты плана управления раскрытия ошибки

Шаг	Первичный бенефициар	Компоненты	Обсуждаемые вопросы
1. Подготовка врача для раскрытия ошибки	Врачи	Задача 1: Признание и обсуждение эмоций	Преодоление стыда; преодоление неопределенности; борьба с тревогой; борьба с угрозой ответственности
1. Подготовка врача для раскрытия ошибки	Врачи	Задача 2: Первичный поиск информации	Понимание предварительного масштаба проблемы
2. Формулирование и диалог об ошибке	Пациенты/ члены семьи, врачи	Задача 1: Контекст раскрытия информации	Время раскрытия; присутствие других людей
2. Формулирование и диалог об ошибке	Пациенты/ члены семьи, врачи	Задача 2: Содержание сообщений раскрытия информации о медицинской ошибке и последовательность	Укрепление доверия Последовательность сообщений Прогнозирование

Обсуждение для преодоления эмоциональных барьеров

Pennebaker [27] утверждает, что «перевод переживаний в слова заставляет некоторую их часть изжить себя». Разговор об эмоциях имеет терапевтический эффект и может облегчить чувство вины, стыда или внутреннего смятения [27]. Например, врач замечает, что «он должен смириться и жить с чувством вины, и было приятно слышать, когда другие врачи чувствовали то же самое, что и я не одинок» [28].

Следовательно, медику важно преодолеть негативное отношение к разговорам с коллегами о личных чувствах, сопровождающих медицинские ошибки, поскольку уже определено, что эти стрессовые ситуации могут создать эмоциональные барьеры. Диалог с другими медиками может помочь как в работе с этими эмоциями, так и с пониманием смысла происшедшего инцидента, который привел к ошибке. Это нужно сделать перед раскрытием информации пациенту. Этот тип разговора преодолевает препятствия, возникающие в результате неопределенности относительно причины возникновения медицинской ошибки. Разговор также преодолевает любую начальную тенденцию сокрытия и информации и желание ее контролировать, когда событие происходит «на глазах» у врача [29]. Трудно достижимая, но стимулирующая атмосфера открытости среди всех медицинских работников, делает проще для всех совместное владение проблемами, приводящим к медицинским ошибкам, тем самым сдерживая тенденцию отступления от проблемы. Атмосфера открытости также создает условия для обсуждения эмоций врачеймедиков.

В решении проблемы поиска лабораторных результатов доктор А смог рассмотреть этот клинический случай со своими партнерами на совещании. Он выразил свое разочарование и чувство вины за болезнь, которая возникла у миссис Г. Это возможность дала доктору А необходимую поддержку коллег, которые приняли его чувства.

Поиск информации

Медицинские ошибки как правило не являются изолированными инцидентами. Чаще они оказываются кульминацией «цепи событий и большого разнообразия сопутствующих факторов, ведущих к событию» [30]. На ранних этапах после ошибки доктора не способны сделать глубокий анализ основных причин. Однако, несмотря на это, необходимо осмыслить основные причины, которые привели к ошибке. Лучше это сделать как можно быстрее, чтобы об ошибке можно было сообщить пациенту. Сбор информации об ошибке способствует снижению неопределенности и помогает выбрать правильное направление [10,31,32].

Доктор А. внимательно изучил карту пациента, и для проверки поговорил с медицинскими сестрами о том, как в нее вносились пометки. Он обнаружил, что результаты миссис Г. были переданы по факсу из местной лаборатории и без надлежащей пометки добавлены в медицинскую карту. Доктор А. и его партнеры работали в электронной истории болезни, чтобы убедиться, что все сканированные лабораторные результаты были просмотрены и проверены врачом. Они также приняли новый порядок по отслеживанию уровня показателей коагулограммы. Благодаря этому нововведению теперь один врач ведет журнал всех пациентов, получающих варфарин. Кроме того, у пациентов, получающих варфарин, отображаются результаты последних значений МНО, а также целевые значения МНО в электронной карте. Разработав механизмы, предотвращающие развитие таких ошибок в будущем, Доктор А почувствовал себя более подготовленным для разговора с миссис Г. Он также почувствовал себя более уверенным для обсуждения медицинской ошибки с миссис Г. и смог продемонстрировать ей, что он взял на себя ответственность за решение проблемы, которая вызвала проблему у миссис Г.

Уточнение событий, приводящих к ошибке, часто имеет решающее значение для рассказа пациентам о событиях, ее вызвавших. Оно помогает убедить пациентов в том, что будут предприняты конкретные меры для предотвращения этих ошибок в будущем [22].

Шаг 2: стратегии раскрытия ошибок

Стратегии раскрытия ошибок призваны помочь врачам управлять общением с пациентами и членами их семей. Они также нужны, чтобы сосредоточиться на сообщении, раскрывающем информацию о медицинской ошибке пациенту.

Стратегии могут решить две задачи: 1) контекст, в котором сообщается информация об ошибке 2) содержание сообщения об ошибке, последовательность сообщения и извинения [5,33-35].

Контекст раскрытия информации

Для решения этой задачи необходимо учитывать два фактора: 1) сроки раскрытия информации об ошибке 2) наличие и отсутствия других людей.

Сроки раскрытия информации об ошибке

Согласно рекомендациям, раскрыть информацию об ошибке нужно как можно скорее после ее возникновения [36]. Обычно пациенты не ожидают того, что может случиться ошибка. Следовательно, срок раскрытия информации важен. Он необходим так же, как и общие предосторожности и рекомендации насчет того, как сообщать плохие новости [37-39]. Нужно помнить, что у таких откровений обычно неожиданный характер. Врач должен принимать во внимание тот факт, что эта информация является не только сюрпризом для пациента, но и, вероятно, приведет к нестабильности эмоций. Эти новости могут быть угрозой для жизни и кардинально менять жизнь людей [34,37]. Исследования показывают, что сроки раскрытия влияют на понимание раскрываемой информации, особенно в неожиданных ситуациях [35,36]. Следовательно, необходимо тщательно выбирать время, когда пациенты не заняты и могут уделить внимание раскрываемой информации.

Присутствие других людей

Поскольку раскрытие информации о медицинской ошибке является неожиданным и личным событием для пациентов, они могут желать или не желать присутствия других людей во время разговора с врачом. Лучше всего, если врачи скажут, что у них есть важная информация о состоянии пациента, которую они хотят сообщить. Также стоит спросить пациента о том, комфортно ли для него присутствие членов семьи или друзей. Этот вопрос связывает открытость медика и уважение к пациенту, членам семьи и прочим вовлеченным в процесс людям. В случае, когда пациент не способен анализировать информацию или недееспособен по различным причинам, те же вопросы нужно задать членам семьи или опекунам.

Содержание сообщений об ошибках их последовательность раскрытия

Для решения этой задачи необходимо решение двух проблем: 1) стратегии сообщения информации, влияющие на доверительные отношения между врачом и пациентом 2) логическая последовательность разговора для эффективной беседы об ошибке.

Укрепление или подрыв доверия

Построение сообщений для раскрытия ошибок должно учитывать как их содержание, так и взаимоотношения между врачом и пациентом. Отношение пациентов к медикам влияет на их интерпретацию информации о медицинской ошибке [2,25]. Следовательно, есть стратегии сообщения информации о медицинских ошибках, которых следует избегать(Таблица 3). Уход от них может помочь преодолеть препятствия и с большей вероятностью сохранить доверительные отношения между доктором и пациентом.

Таблица 3. Стратегии диалога о раскрытии ошибки, которые следует избегать

Стратегия сообщения	Пример
Блокирование вопросов	«Давайте не будем беспокоиться об этом сейчас»
Перенаправление разговора на менее значимые аспекты ошибки	«Я хочу сосредоточиться на том что сейчас лучше, а не на том, что вызвало проблему»
Пренебрежение ответами на вопросы	«Не беспокойтесь об этом. Завтра мы начнем лечение»
Возложение вины на пациента/членов семьи	«К сожалению, если бы ваш вес и диабет находились под контролем, маловероятно что это несчастье произошло»
Перегрузка пациента/членов семьи информацией	«Во время операции желчный проток, который переносит желчь из печени до желчного пузыря был ранен, поэтому воспаление длилось так долго; кроме того из-за сахарного диабета раны долго не заживали, и желчный проток начал течь»
Обвинение системы	«Из-за того, что больница обслуживает большое количество пациентов, у нас недостаточно персонала для отслеживания всех проблем. Если бы у нас было больше сотрудников, то данная ошибка никогда бы не произошла»

Последовательность сообщения информации о ошибках

Чтобы правильно сообщить о медицинской ошибке пациенту, необходимо соблюдать логическую последовательность. Это согласуется с лучшими доказательными практиками. Логическая последовательность касается и способности достигнуть удовлетворительного соответствия между раскрытием информации и делом [5,21]. Предполагаемая последовательность информирования об ошибке:

1) прогнозирование;
2) пошаговое раскрытие информации;
3) принесение извинений.

Важно спрогнозировать первоначальное заявление о том, что что-то пошло не так. Это позволит ментально и эмоционально подготовить пациента к получению информации о медицинской ошибке. Например, при подготовке к встрече Доктор А. может позвонить и сказать: «Миссис Г., есть важная информация о вашей болезни, нам с Вами необходимо поговорить об этом».

Этапность — следующий шаг в логической последовательности информирования. Другими словами, врач должен разработать последовательность сообщений, которая содержит детали о причине медицинской ошибки, используя простой язык [40]. Последовательность предполагает, что врач должен сообщать дополнительную информацию, когда понимает, что пациент понял предыдущую информацию.

Это даст пациентам время, чтобы понять дополнительные детали, которые могут быть упущены в предыдущих сообщениях. Стресс от услышанной информации о медицинской ошибке требует «времени принятия». Сообщая информацию поэтапно, вы с большей вероятностью преодолеете возможные недопонимания [5]. Исследования говорят о том, что люди судят об общении на основании того, является ли информация негативной или позитивной, а также о степени ее актуальности [41]. Сообщение о медицинских ошибках является негативной и неожиданной информацией. Она имеет прямое отношение к пациенту, и потому требует от пациентов когнитивных усилий. Поэтому пациентам необходимо предоставить возможность обдумать информацию без ощущения того, что врач должен перейти к обсуждению других вещей.

Если говорить о содержании информации об ошибке, исследования показывают, что пациенты хотят услышать от врачей данные целиком. Они как правило знают, что хотят услышать [22].

В соответствии с коммуникативной теорией управления конфиденциальностью, любое раскрытие информации об ошибке должно быть полностью признавать права пациента на полную информацию, связанную с инцидентом. Необходимо также подробно говорить о вреде, связанном с медицинской ошибкой. Диалог с пациентом о медицинской ошибке должен быть максимально правдивым [42].

Полное извинение завершает алгоритм диалога о медицинской ошибке. Две главные цели извинения перед пациентами включают в себя:
1) сообщение о том, что врачи хотят оказать эмоциональную поддержку;
2) признание факта, что врач/больница вынесли для себя из этой ошибки [26].

Первая цель иллюстрирует аспекты отношения врача к ситуации, а вторая цель ориентирована на результат. Следовательно, в извинение входят заявления, признающие любое несоответствующее поведение или неподходящее действие. Кроме того, в извинении должно быть также обещание в будущем действовать более адекватно ситуации или исправить те обстоятельства, которые привели к ненадлежащем действиям или результату [43]. Подлинные извинения такого рода не являются оправданием за ошибки, в которых врачи заявляют, что это не их вина. Кроме того, извинения не включают утверждения, в которых отрицается тот факт, что произошла медицинская ошибка. Вместо этого медики берут ответственность и вину на себя, обещают изменить ситуацию и объясняют те обстоятельства, которые привели к ошибке. Один из наиболее важных аспектов выстраивания извинений — противостояние соблазну заменить извинение на просьбу о прощении. В противном случае извинения могут быть скомпрометированы. Просьба о прощении прежде всего сфокусирована на нуждах врача. Правильные и эффективные извинения должны быть направлены только на потребности пациента.

Доктор А позвонил миссис Г в больницу и назначил время для ее посещения. По телефону он ей сообщил, что у него есть важная информация о ее болезни, которую необходимо обсудить и предложил, если есть члены семьи, которые должны присутствовать на разговоре, то они должны быть предупреждены. Доктор А с тревогой вошел в палату миссис Г., зная, что разговор будет трудным для него, миссис Г. и членов ее семьи. Он присел и сказал, что у него есть информация для нее, что могло повлиять на возникновения проблем с обходным сосудистым шунтом. Он объяснил ее о лабораторных значениях прошлой недели, и что они были переданы без пометки для просмотра. Он сказал, что увеличение дозы варфарина помогло бы избежать ее нынешней ситуации. Он также был честен заявив, что ошибка произошла в его офисе, и что он виновен в этом. Миссис Г. задала несколько вопросов, относительно шагов, которые привели к ошибке и спросила, как могла произойти такая ошибка. Доктор А сделал все возможное, чтобы честно ответить на все вопросы. Муж миссис Г. был расстроен ситуацией и спросил, могут ли случиться такие ситуации в будущем. Доктор А рассказал о новом рабочем порядке в отношении всех пациентов, получающих варфарин и отметил, что его практика работает над автоматическим мониторингом МНО с помощью медицинской информационной системы, которая поможет предупредить врачей о субтерапевтических значениях МНО. Он также информирован мистера Г. о новом портале для пациентов, позволяющим получить быстрый доступ к результатам лабораторных значений, чтобы они также могли следить за результатами своих лабораторных показателей.

У миссис Г. была достигнута реваскуляризация бедренного шунта на следующий день.

Заключение

Раскрытие медицинских ошибок требует предварительного анализа. Оно необходимо для эффективного и сострадательного диалога с пациентом. Этическое требование в виде раскрытия информации об ошибке и личное желание врачей умолчать о ней создают дилемму конфиденциальности. Эта дилемма сопровождает диалог об ошибке. Коммуникационный план предлагает возможный способ борьбы с дилеммой конфиденциальности. Это возможно, если разрабатывать и затем управлять стратегией преодоления неадекватных способов донесения до пациентов информации об ошибках [5,9,21].

В данном обсуждении подчеркивается, что перед диалогом с пациентом врачу нужно уменьшить свое эмоциональное напряжение, если оно есть. Обсуждая чувство вины или стыда с коллегами, медики с большей вероятностью лично смирятся с ошибкой. Кроме того, если использовать конкретные типы стратегий для помощи в диалоге с пациентом, можно сохранить доверительные отношения с ним.

Следование плану раскрытия информации о медицинских ошибках обеспечивает этический процесс раскрытия информации. Он основан на доказательствах. Таким образом, во время диалога с пациентом о событиях, сопровождающих медицинские ошибки, в фокусе оказываются честность врача и сохранение доверия между ним и пациентом. Предложенный план создается из наблюдений, основывается на теории и проверяется в исследованиях, а следующим шагом должна стать проверка предложенного в данной статье плана. Наличие более упорядоченного подхода поможет врачам раскрывать информацию о медицинской ошибке быстро и эффективно.

Список литературы:

1. Kaldjian LC, Jones EW, Rosenthal GE. Facilitating and impeding factors for physicians’ error disclosure: a structured literature review. Jt Comm J Qual Patient Saf 2006 Apr;32(4):188-98.

2. Mazor KM, Simon SR, Gurwitz JH. Communicating with patients about medical errors: a review of the literature. Arch Intern Med 2004 Aug 9-23;164(15):1690-7. DOI: http://dx.doi.org/10.1001/archinte.164.15.1690

3. Helmchen LA, Richards MR, McDonald TB. How does routine disclosure of medical error affect patients’ propensity to sue and their assessment of provider quality? Evidence from survey data. Med Care 2010 Nov;48(11);955-61. DOI: http://dx.doi.org/10.1097/MLR.0b013e3181eaf84d

4. Woodward HI, Mytton OT, Lemer C, et al. What have we learned about interventions to reduce medical errors? Ann Rev Public Health 2010; 31:479-97. DOI: http://dx.doi.org/10.1146/annurev.publhealth.012809.103544

5. Petronio S. Boundaries of privacy: dialectics of disclosure. New York, NY: SUNY Press; 2002 Oct 1.

6. Hébert PC. Disclosure of adverse events and errors in healthcare: an ethical perspective. Drug Saf 2001;24(15):1095-104.

7. Berlinger N, Wu AW. Subtracting insult from injury: addressing cultural expectations in the disclosure of medical error. J Med Ethics 2005 Feb;31(2);106-8. DOI: http://dx.doi.org/10.1136/jme.2003.005538

8. Petronio S, Jones S, Morr MC. Family privacy dilemmas: managing communication boundaries within family groups. In: Frey LR, editor. Group communication in context: studying bona fide groups. Mahwah, NJ: Lawrence Erlbaum Associates, Inc, Publishers; 2003. p 23-56.

9. Allman J. Bearing the burden or baring the soul: physicians’ self-disclosure and boundary management regarding medical mistakes. Health Commun 1998;10(2):175-97. DOI: http://dx.doi.org/10.1207/s15327027hc1002_4

10. Kaldjian LC, Jones EW, Wu BJ, Forman-Hoffman VL, Levi BH, Rosenthal GE. Disclosing medical errors to patients: attitudes and practices of physicians and trainees. J Gen Intern Med 2007 Jul;22(7):988-96. DOI: http://dx.doi.org/10.1007/s11606-007-0227-z

11. Christensen JF, Levinson W, Dunn PM. The heart of darkness: the impact of perceived mistakes on physicians. J Gen Intern Med 1992 Jul-Aug;7(4):424-31. DOI: http://dx.doi.org/10.1007/BF02599161

12. Brennan TA, Sox CM, Burstin HR. Relation between negligent adverse events and the outcomes of medical-malpractice litigation. N Engl J Med 1996 Dec 26;335(26):1963-7. DOI: http://dx.doi.org/10.1056/NEJM199612263352606

13. Woolf SH, Kuzel AJ, Dovey SM, Phillips RL Jr. A string of mistakes: the importance of cascade analysis in describing, counting, and preventing medical errors. Ann Fam Med 2004 Jul-Aug;2(4):317-26. DOI: http://dx.doi. org/10.1370/afm.126

14. Penson RT, Svendsen SS, Chabner BA, Lynch TJ Jr, Levinson W. Medical mistakes: a workshop on personal perspectives. Oncologist 2001;6(1):92-9. DOI: http://dx.doi.org/10.1634/theoncologist.6-1-92

15. Hannawa AF. Negotiating medical virtues: toward the development of a physician mistake disclosure model. Health Commun 2009 Jul;24(5):391-9. DOI: http://dx.doi.org/10.1080/10410230903023279

16. Delbanco T, Bell SK. Guilty, afraid, and alone—struggling with medical error. N Engl J Med 2007 Oct 25;357(17):1682-3. DOI: http://dx.doi.org/10.1056/ NEJMp078104

17. Petronio S. Impact of medical mistakes: navigating work-family boundaries for physicians and their families. Commun Monogr 2006;73(4):463-7. DOI: http://dx.doi.org/10.1080/03637750601061174

18. Bylund CL, Peterson EB, Cameron KA. A practitioner’s guide to interpersonal communication theory: an overview and exploration of selected theories. Patient Educ Couns 2012 Jun;87(3):261-7. DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j. pec.2011.10.006

19. Helft PR, Petronio S. Communication pitfalls with cancer patients: “hit-andrun” deliveries of bad news. J Am Coll Surg 2007 Dec;205(6):807-11. DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.jamcollsurg.2007.07.022

20. Petronio S, Dicorcia MJ, Duggan A. Navigating ethics of physician-patient confidentiality: a communication privacy management analysis. Perm J 2012 Fall;16(4):41-5. DOI: http://dx.doi.org/10.7812/TPP/12-042

21. Petronio S, Sweeney-Lewis S. Medical disclosure in oncology among families, patients, and providers: a communication privacy management perspective. In: Miller-Day M, editor. Family communication, connections, and health transitions. New York, NY: Peter Lang Publishing, Inc; 2010 Nov 11. p 269-96.

22. Gallagher TH, Waterman AD, Ebers AG, Fraser VJ, Levinson W. Patients’ and physicians’ attitudes regarding the disclosure of medical errors. JAMA 2003 Feb 26;289(8):1001-7. DOI: http://dx.doi.org/10.1001/jama.289.8.1001

23. Kaldjian LC, Jones EW, Wu BJ, Forman-Hoffman VL, Levi BH, Rosenthal GE. Reporting medical errors to improve patient safety: a survey of physicians in teaching hospitals. Arch Intern Med 2008 Jan 14;168(1):40-6. DOI: http://dx.doi.org/10.1001/archinternmed.2007.12

24. Gabbard GO. The role of compulsiveness in the normal physician. JAMA 1985 Nov 22-29;254(20):2926-9. DOI:http://dx.doi.org/10.1001/jama.1985.03360200078031

25. Beckman HB, Markakis KM, Suchman AL, Frankel RM. The doctor-patient
relationship and malpractice. Lessons from plaintiff depositions. Arch Intern Med 1994 Jun 27;154(12):1365-70. DOI: http://dx.doi.org/10.1001/archinte.1994.00420120093010

26. Wilson J, McCaffrey R. Disclosure of medical errors to patients. Medsurg Nurs 2005 Oct;14(5):319-23.

27. Pennebaker JW. Emotion, disclosure, and health: an overview. In: Pennebaker JW, editor. Emotion, disclosure, & health. Washington, DC: American Psychological Association; 1995 Aug. p 3-10. DOI: http://dx.doi. org/10.1037/10182-015

28. Allman JL. Bearing the burden or baring the soul: physicians’ self-disclosure and boundary management regarding medical mistakes [dissertation]. Norman, Oklahoma: University of Oklahoma; 1995.

29. Lane JD, Wegner DM. The cognitive consequences of secrecy. J Pers Soc Psychol 1995;69(2):237-53. DOI: http://dx.doi.org/10.1037/0022-3514.69.2.237

30. Vincent C. Understanding and responding to adverse events. N Engl J Med 2003 Mar 13;348(11):1051-6. DOI: http://dx.doi.org/10.1056/NEJMhpr020760

31. Case DO, Andrews JE, Johnson JD, Allard SL. Avoiding versus seeking: the relationship of information seeking to avoidance, blunting, coping, dissonance, and related concepts. J Med Libr Assoc 2005 Jul;93(3):353-62.

32. Afifi WA, Weiner JL. Introduction. Information-seeking across contexts. Hum Commun Res 2002 Apr;28(2):207-12. DOI: http://dx.doi.org/10.1111/j.1468 2958.2002.tb00803.x

33. Kuzel AJ, Woolf SH, Gilchrist VJ, et al. Patient reports of preventable problems and harms in primary health care. Ann Fam Med 2004 Jul-Aug;2(4):333-40. DOI: http://dx.doi.org/10.1370/afm.220

34. Eggly S, Penner L, Albrecht TL, et al. Discussing bad news in the outpatient oncology clinic: rethinking current communication guidelines. J Clin Oncol 2006 Feb 1;24(4):716-9. DOI: http://dx.doi.org/10.1200/JCO.2005.03.0577

35. Derlega VJ, Metts S, Petronio S, Margulis ST. Self-disclosure. Newbury Park, CA: SAGE Publications, Inc; 1993.

36. Koh TH, Alcock G. Open disclosure: appropriate timing is crucial. Int J Qual Health Care 2007 Oct;19(5):326. DOI: http://dx.doi.org/10.1093/intqhc/ mzm036

37. Baile WF, Buckman R, Lenzi R, Glober G, Beale EA, Kudelka AP. SPIKES—asix-step protocol for delivering bad news: application to the patient with cancer. Oncologist 2000;5(4):302-11. DOI: http://dx.doi.org/10.1634/theoncologist. 5-4-302

38. Ptacek JT, Eberhardt TL. Breaking bad news. A review of the literature. JAMA 1996 Aug 14;276(6):496-502. DOI: http://dx.doi.org/10.1001/ jama.1996.03540060072041

39. Back AL, Arnold RM, Baile WF, Tulsky JA, Fryer-Edwards K. Approaching difficult communication tasks in oncology. CA Cancer J Clin 2005 May- Jun;55(3):164-77. DOI: http://dx.doi.org/10.3322/canjclin.55.3.164

40. Petronio S, Reeder HM, Hecht ML, Mon’t Ros-Mendoza T. Disclosure of sexual abuse by children and adolescents. J Appl Commun Res 1996;24(3):181-99. DOI: http://dx.doi.org/10.1080/00909889609365450

41. Bradbury TN, Fincham FD. Affect and cognition in close relationships: towards an integrative model. Cogn Emot 1987;1(1):59-87. DOI: http://dx.doi.org/10.1080/02699938708408364

42. Lamb R. Open disclosure: the only approach to medical error. Qual Saf Health Care 2004 Feb;13(1):3-5. DOI: http://dx.doi.org/10.1136/qshc.2003.008631

43. Schonbach P. A category system for account phases. Eur J Soc Psychol 1980 Apr/Jun;10(2):195-200. DOI: http://dx.doi.org/10.1002/ejsp.2420100206

Ошибаются все: как и почему нужно рассказывать пациентам о медицинских ошибках

Как сообщать о медицинских ошибках: план коммуникации для врачей

Резюме

Введение

Двухэтапный план раскрытия медицинских ошибок

Содержание сообщений об ошибках их последовательность раскрытия

Заключение

Оставить комментарий