Кардиотоксичность при лечении рака: как избежать и лечить

15.12.2023

В предыдущих статьях о нарушении работы сердца во время лечения рака мы разобрались, какие препараты и методы терапии приводят к развитию кардиотоксичности, как понять, находится ли пациент в группе риска и какие этапы включает диагностика.

В заключительной части этого цикла, который мы делаем при поддержке фармацевтической компании Alfasigma, поговорим о профилактике и лечении кардиотоксичности — наиболее дискутабельной и активно развивающейся сфере современной сопроводительной терапии.

• Автор текста: онколог-химиотерапевт, выпускник Высшей школы онкологии, научный координатор онлайн-энциклопедии «Онко Вики» Андрей Исаев-Апостолов  

• Научный редактор: кардиолог Екатерина Кушнарева

Посещение кардиолога и наблюдение: из чего состоит немедикаментозная профилактика кардиотоксичности 

Что вообще такое профилактика в медицине? Если говорить простым языком — это мероприятия, призванные помочь человеку избежать каких-либо негативных воздействий на его организм. Иными словами, профилактика уместна, когда мы подозреваем, что что-то может случиться, но пока не случилось (первичная профилактика) или когда мы стараемся избежать повторных событий (вторичная профилактика). 

Исходя из этого, самым логичным и базовым элементом профилактики кардиотоксичности будет поддержание оптимальной работы сердца: крепкой сердечно-сосудистой системе легче перенести токсическое воздействие препаратов. 

Патология сердца может развиться и без какой-либо привязки к лечению рака — как мы уже говорили, гипертоническая болезнь или сердечная недостаточность встречается у значительного числа людей старше 65 лет. И если человек плохо контролирует свое давление или не лечит ослабленную работу сердечной мышцы, которая может проявляться одышкой, утомляемостью, отеками нижних конечностей, то и вероятность того, что противоопухолевое лечение усилит все эти неприятные симптомы тоже становится выше. Поэтому гигантскую роль в профилактике кардиологических нарушений играет коррекция сопутствующих состояний и заболеваний.

В зависимости от состояния организма врачи еще до начала терапии могут отнести пациента к той или иной группам риска в зависимости от вероятности сердечных осложнений. Это называется «оценка риска кардиотоксичности» (о ней мы рассказывали в предыдущей статье). Здесь как никогда работает принцип «предупрежден — значит, вооружен», когда группа риска определяет тщательность наблюдения и возможность принять все необходимые меры, если повреждение сердца все-таки наступило.

В связи с этим первый и самый важный шаг профилактики токсического воздействия терапии — это посещение кардиолога перед началом лечения. Профильный специалист проводит оценку состояния сердца и сосудов, корректирует дозировки уже принимаемых препаратов и назначает новые, если это необходимо. 

Второй необходимый элемент профилактики — это наблюдение за пациентом во время лечения. Оно включает специальные мероприятия до и во время лечения: ЭХО-КГ (эхокардиография, УЗИ сердца), оценку уровня тропонинов и другие. Контролируя состояние сердца, мы «держим руку на пульсе», способны вовремя заметить любые негативные изменения и начать лечение возникших осложнений — это позволяет нам избежать ухудшения ситуации.

Нельзя рекомендовать всем: что нужно знать о лекарственной профилактике кардиотоксичности

Медикаментозная профилактика повреждения сердца — крайне широкая, дискутабельная и противоречивая тема в современной онкологии. Мысль защитить сердце поддерживающими препаратами, капельницами или витаминами звучит логично и разумно, а фармацевтический рынок буквально пестрит вариантами таких средств. 

К сожалению, в медицине не все так просто: современная наука оперирует не логикой и гипотезами, а результатами исследований на больших группах людей. Так, для профилактики кардиотоксичности за последние десятилетия были испытаны десятки лекарств, которые применяются в кардиологии. Многие из исследований показали: да, онкологические пациенты, принимающие некоторые препараты для профилактики повреждения сердца, действительно имели лучшие данные о состоянии сердца — например, фракцию выброса левого желудочка при УЗИ сердца (это цифра, указывающая на способность сердца сокращаться и выталкивать кровь в сосуды). 

Загвоздка заключается в том, что эти результаты еще не означают реальное снижение риска неблагоприятных кардиологических событий, таких как сердечная недостаточность, и смерти от последствий повреждения сердца. 

Медикаментозной профилактике кардиотоксичности в целом пока не хватает качественной доказательной базы, чтобы однозначно говорить о ее пользе и рекомендовать всем пациентам: исследований на эту тему не так много, те, что есть, чаще проведены среди небольшого количества человек, а их дизайн, то есть принципы и методы этих работ, тоже вызывает вопросы у медицинского сообщества. 

Что же современная наука предлагает людям с онкозаболеваниями для защиты сердца до и во время лечения и кому это действительно нужно? 

Давайте обратимся к международным рекомендациям: самые известные из них — за авторством Европейской ассоциации кардиологов — указывают: лекарственная профилактика должна быть рассмотрена для пациентов высокого и очень высокого риска с целью профилактики снижения фракции выброса (ослабления работы сердечной мышцы). Другими словами, если сердечно-сосудистая система пациента изначально имеет высокие шансы пострадать от терапии, по решению врача можно сделать выбор в пользу лекарственной профилактики.

Здесь речь не идет о «кардиопротекторах», биологически активных добавках с калием и магнием, антиоксидантах и других препаратах, якобы положительно влияющих на работу сердца, — они не имеют статуса лекарств, так как не показали никакой эффективности в научных исследованиях. 

Европейские рекомендации предлагают использовать ингибиторы АПФ и бета-блокаторы — препараты, которые широко применяются в лечении артериальной гипертензии, сердечной недостаточности, ишемической болезни сердца. Специалисты также рекомендуют использовать статины, применяемые для лечения атеросклероза, — и тоже для пациентов высокого и очень высокого риска. Кроме того, для профилактики кардиотоксичности у людей с онкозаболеваниями разработаны отдельные препараты, которые должны помогать снижать частоту развития сердечной недостаточности и других опасных для здоровья событий.

Сразу стоит оговорить, что кардиотоксичность — это десятки состояний, вызванных десятками препаратов, для каждого из которых есть свои рекомендации и исследования. Так, лекарство, показавшее свою пользу при химиотерапии у пациенток с раком молочной железы, может не фигурировать в рекомендациях при таргетной терапии рака кишечника. 

Решение о назначении кардиопротективной терапии всегда принимается индивидуально с учетом состояния пациента, имеющихся научных данных и планируемого противоопухолевого лечения. Этот вопрос всегда следует обсуждать с врачом, тщательно взвешивая всю возможную пользу или риск.

Тонкая и аккуратная работа: как лечат кардиологические осложнения 

Лучший способ борьбы с кардиотоксичностью — ее предотвращение, которое базируется на наблюдении и внимательной оценке рисков. Но если патология сердца все-таки развилась во время онкологического лечения, то часто его приходится приостановить или прекратить и рассмотреть другие, менее кардиотоксичные варианты терапии.

Это может стать неприятным событием для пациента: остановка противоопухолевой терапии может повышать риск возвращения или прогрессирования заболевания. Но в этом случае потенциальная польза от продолжения лечения может быть меньше, чем вред. 

И если на одной чаше весов стоит повышение вероятности рецидива, а на другой — тяжелые последствия из-за нарушения работы сердца, в том числе с риском летального исхода, то выбор часто бывает очевидным.

Возникшие осложнения лечит кардиолог — для сердечной недостаточности применяются одни методы, а для аритмии другие. Все рекомендации берутся из широкого арсенала вариантов терапии в кардиологии, и правила здесь одинаковы как для онкологических пациентов, так как для тех людей, у кого развилась сердечная патология по другим причинам.

Иногда онколог и кардиолог совместно могут прийти к решению продолжить противоопухолевое лечение — в этом вопросе очень важно тщательно оценить все риски и продумать стратегию дальнейших действий. Работа с кардиологическими осложнениями в онкологии должна быть тонкой и аккуратной. Это сложный процесс, не похожий на привычное противостояние врачебной команды и заболевания: здесь важно учитывать возможные риски, состояние сердечно-сосудистой системы, оценку пользы противоопухолевого лечения. 

Это похоже на игру в шахматы, в которой есть сразу несколько королей, досок, комплектов фигур — и совместная работа врачей и пациента важна в этом деле как никогда.

Что нужно запомнить

• Профилактику кардиотоксичности можно разделить на немедикаментозную и медикаментозную — к первой относится внимательная оценка состояния пациента, потенциальных рисков лечения и контроль сопутствующих заболеваний сердца.

• Лекарственная профилактика кардиотоксичности — динамично развивающееся направление медицины, в котором до сих пор ведутся оживленные дискуссии и нет однозначного мнения. Многие препараты для профилактики повреждений сердца все еще нуждаются в дополнительных исследованиях.

• Согласно рекомендациям, лекарственная профилактика показана для пациентов высокого и очень высокого рисков — тех, у кого осложнения могут развиться с высокой долей вероятности. 

• При уже развившихся осложнениях на сердце противоопухолевое лечение иногда приходится прекратить или отложить. Нарушение работы сердца лечит врач-кардиолог с использованием необходимых для этого методов.

Что еще почитать

• Кардиотоксичность при лечении рака: какие препараты влияют на сердце и чем это опасно 

• Кардиотоксичность при лечении рака: кто в группе риска и как обнаружить проблемы с сердцем