Кардиотоксичность при лечении рака: кто в группе риска и как обнаружить проблемы с сердцем

04.12.2023

Лекарственная терапия онкологических заболеваний — это тяжелое испытание для всего организма, в том числе для самого важного органа в человеческом теле — сердца. Чтобы повреждение сердечно-сосудистой системы не стало необратимым, врачи разработали немало способов диагностики и оценки степени риска.

Но своевременно распознать признаки кардиотоксичности — не только врачебная задача: огромное значение в своевременном предотвращении и лечении повреждения сердца имеет сам пациент и его внимательное отношение к собственному здоровью. 

Именно о предрасполагающих факторах, первых симптомах повреждения сердца и диагностике кардиотоксичности и пойдет речь во второй статье цикла, который мы делаем при поддержке фармацевтической компании Alfasigma. Первую статью — о том, какие виды лечения и противоопухолевые препараты кардиотоксичны — можно прочитать здесь. 

• Автор текста: онколог-химиотерапевт, выпускник Высшей школы онкологии, научный координатор онлайн-энциклопедии «Онко Вики» Андрей Исаев-Апостолов  

• Научный редактор: кардиолог Екатерина Кушнарева

Кто находится в группе риска

Несмотря на то, что определенные виды терапии способны повредить сердце у любого пациента, большую роль в этом играет состояние организма до начала лечения. Проще говоря, если проблем с сердцем до болезни не было, то и вероятность кардиотоксичности будет меньше, а если у пациента уже есть хронические заболевания, риск неприятных последствий возрастает.

Чаще всего, как мы уже говорили, тема кардиотоксичности актуальна в лечении рака молочной железы. Средний возраст обнаружения этой болезни — 62 года, когда у многих людей уже возникают совершенно естественные проблемы с сердцем, вызванные возрастными изменениями. Именно поэтому так важна оценка факторов риска.

Итак, факторы риска для кардиотоксичности можно условно разделить на четыре категории: 

• Кардиологическая патология, то есть нарушение работы сердца, до обнаружения рака   

• Особенности пациента и его образа жизни   

• Противоопухолевое лечение в прошлом

• Текущее состояние сердечно-сосудистой системы.

Состояние сердца перед началом лечения — самый важный критерий оценки риска: чем больше заболеваний сердечно-сосудистой системы беспокоит пациента, тем выше вероятность того, что терапия усложнит работу сердца. Вот главные кардиологические заболевания, на которые нужно обратить внимание:

• Хроническая сердечная недостаточность — крайне распространенное заболевание у возрастных пациентов, вызванное ослаблением работы сердца. Проявляется одышкой, утомляемостью, появлением отеков нижних конечностей.

• Кардиомиопатии различного происхождения — нарушение функции или структуры сердечной мышцы при отсутствии видимой причины.

• Артериальная гипертензия (повышенное артериальное давление) — еще одно частое заболевание, с которым сталкивается более половины жителей планеты.

• Пороки клапанов — патология створок, регулирующих ток крови в камерах сердца. Часто возникает у пожилых пациентов, но может быть и врожденной. 

• Ишемическая болезнь сердца — заболевание, при котором сердцу не хватает кислорода. Его самая тяжелая форма — инфаркт миокарда. 

• Аритмии — состояния, когда сердце сокращается с неправильной частотой или периодичностью.

Здоровье человека и его образ жизни влияют на способность сердца переносить химиотерапию, ведь чем меньше его выносливость, тем больше вероятность других заболеваний. При оценке вероятной кардиотоксичности врачи обращают внимание на:

• Возраст — например, при лечении антрациклинами (доксорубицином и эпирубицином — так называемой «красной химией») в группе риска пациенты старше 65 лет

• Ожирение (индекс массы тела 30 и выше, рассчитать ИМТ помогут онлайн-калькуляторы)

• Курение

• Другие заболевания, такие как сахарный диабет, болезни почек и высокий уровень холестерина в крови, также могут быть опасными с точки зрения развития кардиотоксичности.

Наконец, огромное значение имеет онкологическая история пациента — например, назначалось ли противоопухолевое лечение раньше. Это особенно важно, потому что многие препараты имеют накопительный эффект в течение всей жизни — и чем больше пациент получает их с возрастом, тем выше вероятность развития патологии сердца. К такому препарату, например, относится доксорубицин, применяемый в лечении рака молочной железы и ряда других онкозаболеваний. Поэтому необходимо подробно рассказывать врачу о предыдущем лечении и сохранять все медицинские документы. 

Другие опасные для сердца последствия предыдущего лечения — это облучение органов грудной клетки по поводу лимфом или левостороннего рака молочной железы.

Комбинируя все эти факторы и оценивая их вместе, врачи используют специальные шкалы и рассчитывают риск кардиотоксичности. 

В зависимости от результата оценки пациентов еще перед началом лечения можно разделить на тех, для кого противоопухолевое лечение «безопасно», и на тех, кому требуется особое наблюдение за состоянием сердечно-сосудистой системы. При этом абсолютно всем пациентам перед началом противоопухолевой терапии рекомендуется минимальное кардиологическое обследование (ЭКГ и ЭХО-КГ) — отличие в том, что для групп высокого риска назначаются дополнительные исследования. А по результатам обследования и оценки риска врач может сразу назначить препараты, защищающие сердце.

Лучшее лечение — то, к которому не пришлось прибегать, поэтому в современной онкологии такое значение придается профилактике и тщательной оценке состояния сердца перед началом терапии. Это поможет избежать неприятных последствий в дальнейшем.

Первые симптомы повреждения сердца

Признаки повреждения сердца, как и причины, могут быть разнообразными и маскироваться под другие заболевания — особенно если у человека уже были проблемы с сердечно-сосудистой системой. Более того, как мы уже говорили, кардиотоксичность коварна и способна длительное время развиваться незаметно. Часто симптомы становятся очевидными лишь при тяжелых изменения сердца, поэтому такое колоссальное значение имеет диагностика и наблюдение пациентов во время лечения. 

Вот какие симптомы кардиотоксичности могут беспокоить человека во время лечения:

• Одышка при ранее привычной физической нагрузке или в покое. Здесь важно отличать ее от слабости — самого частого побочного эффекта противоопухолевого лечения. В этом помогают диагностические тесты.

• Появление отеков ног

• Кашель без мокроты

• Боли или дискомфорт в левой половине грудной клетки

• Перебои в работе сердца: замирания, учащенное, неритмичное сердцебиение

• Артериальная гипертензия (повышенное артериальное давление) — при некоторых видах лечения.

Важно: при любом изменении состояния стоит рассказать о нем врачу, чтобы не пропустить нарастающую патологию сердца.

Диагностика кардиотоксичности

Для диагностики повреждения сердца используется огромное количество современных методов. В этом вопросе очень важно отличать регулярное наблюдение за состоянием сердца до и во время лечения — и мероприятия при ухудшении состояния сердечно-сосудистой системы.

Методы диагностики различаются при разных видах лечения, поэтому предлагаем рассмотреть их на самом частом примере — терапии рака молочной железы при помощи препаратов антрациклинового ряда.

Так, перед началом терапии всем пациентам обязательно проводятся следующие исследования, которые условно можно разделить на визуализационные и лабораторные:

К визуализационным (то есть, методам, когда мы можем посмотреть на работу сердца при помощи монитора) относятся:

• Электрокардиография. Самый простой способ оценить состояние сердца. В этой простоте заключается его недостаток — можно пропустить скрытую патологию, поэтому ЭКГ нужно дополнять другими методами. 

• Эхокардиография, более известная как ЭХО-КГ или УЗИ сердца. Важнейший метод в диагностике кардиотоксичности, позволяющий увидеть на мониторе все структуры сердца и оценить характеристики его работы. ЭХО-КГ необходимо повторить через год после окончания терапии. Во время лечения исследование проводят только пациентам очень высокого риска развития осложнений или в том случае, если возникают новые симптомы нарушения работы сердечно-сосудистой системы..

Лабораторные исследования (анализ крови) чаще применяются, когда пациент изначально находится в более высокой группе риска. Вот главные из них:

• Тропонин — вещество, которое выделяется при повреждении сердца, так называемый маркер повреждения сердечной мышцы. По решению врача его могут назначить перед началом лечения даже без факторов риска, чтобы понять, в каком состоянии находится сердце. Для людей с сердечно-сосудистыми заболеваниями оценка тропонина обязательна — как перед началом лечения, так и каждые 1-2 цикла во время терапии в зависимости от степени риска развития кардиотоксичности.

• Натрийуретический пептид, или NTproBNP — биомаркер, уровень которого повышается при развитии сердечной недостаточности и дисфункции левого желудочка. Рекомендации по оценке этого биомаркера совпадают с тропонинами — сдавать анализ нужно перед началом лечения и во время терапии, если есть факторы риска.  

Для других видов лечения рекомендации могут отличаться, но это — основные методы диагностики кардиотоксичности, зарекомендовавшие себя в крупных исследованиях. Когда поражение сердца обнаруживается во время лечения, эти методы повторяются и дополняются специальными протоколами эхокардиографии и более сложными маркерами состояния миокарда.

Важно:

• Серии эхокардиографии следует выполнять у одного специалиста на одной аппаратуре для более точной оценки динамических изменений — это поможет избежать выраженных погрешностей исследования.

• Измерять уровни тропонина и NТproBNP следует в одной и той же лаборатории. Разные лаборатории могут использовать разную аппаратуру и реактивы — из-за этого часто невозможно адекватно сравнить показатели в динамике. 

Что нужно запомнить

• При оценке вероятности кардиологических осложнений во время лечения рака особое значение имеет состояние пациента — возраст, сердечные и онкологические заболевания в прошлом, образ жизни.

• Перед началом потенциально опасного для сердца лечения онколог обязательно должен подробно опросить пациента, оценить индивидуальный риск нарушения работы сердца и в зависимости от этого разработать план обследования или направить к кардиологу.

• Симптомы повреждения сердца могут долго не давать о себе знать. Одышка, боль в груди, отеки и сухой кашель — далеко не первые признаки возникшей проблемы, поэтому важно не пренебрегать обследованиями.

• Важно отличать мониторинг — наблюдение, которое проводится во время лечения, даже если признаков повреждения сердца нет, и диагностику — мероприятия при обнаружении развивающейся кардиотоксичности.

• Перед началом терапии обязательно проводятся такие мероприятия, как ЭКГ, эхокардиография и — по решению врача — анализы крови на уровень биомаркеров состояния сердечно-сосудистой системы, таких как тропонин и натрийуретический пептид.

Что еще почитать

• Кардиотоксичность при лечении рака: какие препараты влияют на сердце и чем это опасно 

• Кардиотоксичность при лечении рака: как избежать и лечить