«Дело жизни»: как работает инфекционист в эпоху пандемии

27.07.2020

Врач-инфекционист и научный сотрудник ПСПбГМУ им. академика И. П. Павлова (Первый мед) Оксана Станевич помогает Фонду «Не напрасно» во многих проектах — отвечает на вопросы людей в сервисах «Просто спросить» и «Просто спросить о COVID-19», читает лекции для пациентов и врачей, готовит подборки полезных переводов научных статей о новом коронавирусе для медиков, которые мы еженедельно публикуем. С мая Оксана работает в красной зоне.

Мы поговорили с Оксаной о выборе профессии, сотрудничестве с Фондом и лечении пациентов с COVID-19.

Компромисс

Оксана любит учиться: за ее плечами медицинский университет,  интернатура, Институт биоинформатики. Сейчас она учится в аспирантуре и пишет диссертацию. По словам Станевич, она знала, что будет врачом с 1 класса и ни разу не усомнилась в своем выборе — спасибо бабушке, преподавателю анатомии в медицинском университете. Над выбором медицинской специальности Оксана думала дольше:

— Я прошла через несколько трансформаций: хотела быть нейрохирургом, гематологом, онкологом. К тому моменту я родила двоих детей и понимала, что не получится совместить ординатуру по онкологии с детьми: там необходимо было оставаться на ночные/суточные дежурства, чего нельзя себе позволить с грудным ребенком. 

— В итоге остановились на ординатуре по инфекционным болезням.

— Инфекционные болезни – своего рода компромисс между наукоемкостью и полезностью для пациентов. Это многогранная и разнообразная специальность: есть огромное количество инфекционных заболеваний, и ты должен проводить очень тонкую дифференциальную диагностику, постоянно размышлять — это сложно, особенно в условиях отсутствия широких диагностических возможностей. Как правило, инфекционные стационары не оснащены так хорошо, как многопрофильные учреждения, например, нет КТ и МРТ 24 на 7. 

— В чем заключается ваша работа?

— До пандемии я консультировала врачей всех клиник Первого меда: хирургии, терапии, акушерства и узких терапевтических клиник — пульмонологии, кардиологии, неврологии и других. Сейчас 2 корпуса перепрофилировали для лечения пациентов с COVID-19, и я работаю в красной зоне и продолжаю консультировать остальные клиники — по телефону, с меньшей активностью, поскольку все время уходит на ковидные стационары. Моя смена официально длится 8 часов, из них я провожу в красной зоне примерно 4-5 часов, остальное время работаю с документами в чистой зоне. 

Лечащими врачами в красной зоне работают специалисты из разных отделений — травматологи, хирурги, терапевты. Оксана помогает им с проблемными пациентами — корректирует лечение и тактику обследования в том числе для сопутствующих инфекций. У нее есть 2 сменщика, которые выходят ночью и по выходным. В это время нагрузка не только не падает, но иногда бывает выше, чем днем. Однако количество пациентов уменьшается, поэтому Центр по лечению коронавирусной инфекции в Первом меде планируют закрывать.

Симулятор консультации

Несмотря на то, что врачом-онкологом Оксана не стала, эта сфера ее очень интересует как инфекциониста: ВИЧ-инфекция и вирусные гепатиты ассоциированы с высоким риском развития онкологических заболеваний. Когда Оксана узнала о бесплатной справочной службе для онкологических пациентов «Просто спросить», решила предложить помощь.

— Год назад, будучи беременной третьим ребенком, я предложила свою кандидатуру в «Просто спросить». И начала отвечать на вопросы людей про рак и инфекции. А потом пришел новый вирус, и моя помощь оказалась кстати, потому что я была единственным инфекционистом в команде. Так я стала частью другого проекта — «Просто спросить о COVID-19». 

Сейчас в команде много подготовленных врачей-волонтеров, и участие Оксаны нужно лишь тогда, когда попадается особенно сложный вопрос. Но в начале, когда волонтеры набирались опыта, Оксана часто отвечала на вопросы людей.

— Всех, кто писал нам, больше волновали организационные вопросы, чем сам вирус: «У меня температура 37, стоит ли мне вызывать врача?» «У меня был контакт по ковиду, ко мне никто не приходит делать мазок, почему? Пустят ли меня на работу, а можно ли выходить в магазин?» «Я беременна, почему у меня в женской консультации не берут мазки на COVID-19 каждую неделю?» Были и просьбы подробно объяснить, как лечиться. Без очного осмотра мы не можем такие вещи рекомендовать. Часто приходится людей успокаивать, и это нормально. 

По мнению Оксаны, проекты вроде «Просто спросить о COVID-19» полезны не только пациентам, но и врачам — помогают развить коммуникативные навыки.

— Общение с пациентом в чате — хорошая симуляция реальной беседы в кабинете. Нас мало этому учат в университетах. Но в жизни приходится много беседовать с пациентами, отвечать на парамедицинские вопросы, помогать человеку справляться с тревогой. От эффективности коммуникации с пациентами зависит успех сотрудничества. 

О поисках лечения

Сервис «Просто спросить о COVID-19» превратился в антиковидное движение «Что делать». Одна из задач проекта — перевод и публикация научных статей о новой коронавирусной инфекции, чтобы дать доступ к постоянно обновляющейся информации медикам со всей России. Публикаций на эту тему очень много, поэтому Оксана каждую неделю отбирает наиболее полезные переводы.

— Мне важно, чтобы медики видели, что на самом деле процесс поиска эффективного лечения – долгий, и принятое решение одобрить конкретный препарат может быть оспорено из-за обнаруженных новых фактов. Как было с гидроксихлорохином. 

Во время эпидемии атипичной пневмонии в 2004-2005 гг., которую вызвал SARS-CoV, появились данные, что гидроксихлорохин (ГХХ) может воздействовать на вирус. Доказать с помощью масштабных исследований это не успели, но когда появился SARS-CoV-2, возбудитель COVID-19, врачи и научное сообщество вспомнили о противовирусном эффекте гидроксихлорохина. В результате во всем мире ГХХ стали использовать в рамках клинических исследований (КИ), в чрезвычайных ситуациях — если пациент не может принять участие в КИ, но врач считает, что только этот препарат способен ему помочь, а также off-label (по показаниям, не указанным в инструкции — прим. ред.) с учетом опыта конкретного медицинского учреждения при разрешении органов здравоохранения. Однако появляется все больше данных, что гидроксихлорохин не влияет на исход заболевания.  

По словам Оксаны Станевич, рекомендации по лечению COVID-19, которые есть сейчас в РФ, достаточно корректные, однако вопросы противовирусного лечения и профилактики COVID-19 не проработаны, по крайней мере, с позиции доказательной медицины: например, не содержат полной информации о том, на какой стадии сейчас находится исследования по гидроксихлорохину, и почему эта терапия off-label.

— Многие врачи, например, хирурги и травматологи, которые не привыкли работать с терапевтическими состояниями, не понимали, что такое off-label. Человек на данное лечение подписывает согласие, то есть понимает, что терапия не имеет доказанной эффективности в отношении этого заболевания. И, даже если пациент подписал согласие, он в любой момент может отказаться. И ни в коем случае нельзя настаивать. Врачи не совсем это понимали и поначалу даже приглашали психологов, чтобы уговорить пациента. Есть и другая причина веры в этот препарат. 

— Какая?

— Гидроксихлорохин одобрен для лечения поражения легких и почек при системной красной волчанке и ревматоидном артрите. Этот препарат известен специалистам, они знают о положительных эффектах ГХХ при этих заболеваниях. Вероятно, поэтому у некоторых врачей есть когнитивное искажение — им кажется, что поражение легких при COVID-19 подобно тому, что развивается при волчанке и ревматоидном артрите, хотя нынешний механизм окончательно не описан. Гидроксихлорохин помог нескольким пациентам, и врачи делают вывод, что лекарство работает. Хотя есть специалисты, которые совсем его не используют. И в их практике не было большого количества непредсказуемых ухудшений, которые бы случались чаще, чем в отделениях, применяющих гидроксихлорохин. Наконец, не стоит забывать, что мы должны лечить в соответствии с клиническими рекомендациями, или четко обосновать свою позицию, если не назначили рекомендованный препарат.

Непредсказуемая инфекция

Когда встал вопрос — работать с пациентами с новой инфекцией или нет, Оксана не раздумывала:

— Для меня это одно из дел жизни — поработать во время эпидемии. Я не боялась, в основном, потому, что инфекция чаще всего не вызывает тяжелого течения у детей.

— То есть заразиться вы не боитесь?

— Я боюсь заразиться с точки зрения противоэпидемических мер, которые будут приняты по отношению к нашей семье: нас изолируют — ни садиков, ни нянь, ни возможности ездить на работу. Для нас с мужем это маленькая катастрофа, потому что мы трудоголики, и нам сложно не работать. А делать это вместе с 3-мя детьми в одной квартире непросто. Особенно, если из нее не выходить.

— Какие наблюдения вам удалось сделать за время работы в красной зоне?

— К нам в какой-то момент были переведены пациенты из НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова с положительным анализом на COVID-19. Они были более-менее стабильны, большему риску неблагоприятного течения COVID-19 были подвержены люди с диабетом, сердечно-сосудистыми заболеваниями, в частности, аритмией, пациенты в возрасте. Это мое личное представление, оно субъективно и пока мало поддержано статистическими данными.

— Каковы особенности COVID-19?

— Течение болезни непредсказуемое — никогда не знаешь, как она себя поведет в критический период с 7 по 12 сутки. Сами врачи в личной практике гораздо раньше CDC (Американские Центры по контролю и профилактике заболеваний) перестали обращать внимание на возрастные пороги: хотя подавляющее большинство болеет легко или средне-тяжело, среди тех, кто болеет тяжело, это происходит непредсказуемо и независимо от возраста — мы видим и людей до 30 лет, и с 30 до 50, многих между 50 и 65 годами. Также оказывается, в случае COVID-19 антибактериальные препараты не имеют эффекта, если только речь не идет об очевидной бактериальной суперинфекции. Из этого следует проблема.

— Какая?

— Часто в стационаре мы вынуждены работать с результатами такого лечения на догоспитальном этапе: пациентам назначают сумасшедшие комбинации антибактериальных и других препаратов. В придачу врачи выписывают конские дозы витамина Д и С, иногда А и Е. Часто это сочетается с отменой сахароснижающих препаратов и лекарств, снижающих давление. В результате мы получаем пациентов с антибиотик-ассоциированной диареей, токсическим дерматитом, декомпенсацией (ситуация, когда заболевание вышло из-под контроля — прим. ред.) сахарного диабета и артериальной гипертензии, а также исчерпанным ресурсом антибактериального лечения на случай вторичных бактериальных пневмоний.

Издержки системы

— Как вы относитесь к утверждениям о том, что COVID-19 — неопасное заболевание?

 — COVID-19 – смертельно опасное заболевание для людей старше 50 лет, но смерти случаются и среди людей моложе. Конечно, коронавирусная инфекция не так страшна, как испанка (20-50 млн смертей по всему миру), и даже менее разрушительна, чем «азиатский грипп» 1957–1958 гг. и «гонконгский грипп» 1968 г., которые вызвали 1 и 4 миллиона смертей каждый. В сравнении с SARS и MERS-инфекциями COVID-19 занимает промежуточное положение по балансу заразность/смертность. Особенно новая инфекция страшна в сравнении с сезонными гриппом и коронавирусами, известными ранее, которые не вызывают такого количества тяжелых исходов. 

— По-вашему мнению, занижены ли цифры статистики?

— Официальные данные всегда расходятся с реальными. Это характерно для многих заболеваний — ВИЧ, гепатитов, гриппа.

— Почему?

— Издержки системы регистрации инфекционных заболеваний и исхода при инфекционных заболеваниях. Как считать этот исход: как относящийся к инфекционному или к основному заболеванию, которое было у пациента до инфекции? Или есть комплекс фактов, указывающих на инфекционное заболевание, но анализ ПЦР отрицательный, и это может быть расценено как отсутствие инфекции. В некоторых отдаленных населенных пунктах ПЦР-тесты недоступны. Что же теперь, меньше COVID-19 из-за этого? Нет, не меньше. Я уже не говорю, что работники эпидбюро могут не справляться с объемом работы, не во всех городах эпидемиологическая служба работает как часы.

«Менять образ жизни»

— Как вы думаете, что нас ждет дальше?

— Коллективный иммунитет — условие, что вирус перестанет распространяться в популяции — у нас пока недостаточный. По данным исследования, проведенного в Санкт-Петербурге, антитела к коронавирусу есть у 7,5% жителей города старше 18 лет. Это очень мало и означает, что нам еще болеть и болеть. Понятно, что мы не можем жить в самоизоляции, и понятно, что нельзя держать дома своих родителей — им для физического здоровья тоже надо гулять, выезжать на дачу, в пансионаты. Видимо, нам надо менять образ жизни — чаще убирать помещения, соблюдать дистанцию и меры профилактики: часто мыть или обрабатывать санитайзером руки. Целесообразно продавать билеты в театр через 1 сидение, в кафе сажать не больше 3-х человек за один стол и через стол. И тогда будущее будет более-менее неплохим. Я думаю, что в ближайший год COVID-19 останется с нами .