По незарегистрированным показаниям

17.12.2019

Осенью из Национального медицинского центра здоровья детей (НЦЗД) уволили хирургов-трансплантологов Михаила Каабака и Надежду Бабенко: они пересаживали почки детям от 6 килограмм. По словам хирургов, поводом для увольнения стал препарат алемтузумаб, который они назначали своим пациентам для профилактики отторжения пересаженных органов. Разбираемся, что это за препарат, и зачем он нужен.

Ключ и замок

Алемтузумаб — моноклональное антитело. Это вид таргетных препаратов, которые действуют на пораженные клетки очень избирательно, потому такой вид терапии отличает более хорошая переносимость. Например, моноклональные антитела могут быть «нацелены» на поиск и уничтожение раковых клеток. В основе поиска лежит механизм антиген-антитело, с помощью которого клетки взаимодействуют друг с другом. 

Антитело и антиген — это ключ и замок. Организм вырабатывает антитела — молекулы очень точечного воздействия, чтобы распознать другую нужную молекулу (антиген), например, на раковой клетке. 

Врачи научились использовать искусственные антитела в лечебных целях. Например, можно прикрепить молекулу лекарства к антителу, и оно доставит препарат к нужному антигену, то есть к пораженным болезнью клеткам. Возможен и другой вариант: «лечебное» антитело, воздействуя на клетку с нужным антигеном, тормозит ее деление. 

Алемтузумаб — одно из таких антител. Он действует на все клетки, где есть антиген CD52, в том числе на Т-клетки иммунной системы человека. Это клетки-«офицеры», которые управляют иммунным ответом, ликвидируют злокачественные опухоли, борются с некоторыми вирусными инфекциями. Но встречаются и опухоли из Т-клеток. 

Раньше алемтузумабом лечили Т-клеточные лимфомы и некоторые другие злокачественные опухоли. Однако из-за того, что лекарство воздействует на все Т-клетки (в том числе и здоровые), у многих пациентов возникали тяжелые инфекционные осложнения. Иммунная система на какое-то время теряла способность бороться с инфекциями, а восстанавливается это звено иммунитета очень долго. 

Кроме риска инфекционных осложнений, у препарата есть и ряд других серьезных возможных побочных эффектов: среди них, в редких случаях  тромбозы и инсульты у людей с рассеянным склерозом, повышенный риск рака щитовидной железы и кожи, лимфомы.

Трансплантат против хозяина 

В России алемтузумаб зарегистрирован как препарат для лечения рассеянного склероза — аутоиммунного заболевания, при котором иммунная система человека гиперактивна, и вместо патогенов атакует клетки органов и тканей организма. В США этот препарат применяют для лечения рассеянного склероза, ревматоидного артрита и хронического лимфолейкоза.

Алемтузумаб используют и в трансплантологии. Т-клетки, на которые воздействует препарат, могут вызывать отторжение пересаженного органа. Алемтузумаб способен остановить отторжение и реакцию «трансплантат против хозяина», позволяя организму привыкнуть к новому органу или ткани.

Алемтузумаб назначался маленьким пациентам Михаила Каабака off label — по незарегистрированным в нашей стране показаниям. Целесообразность использования любого лекарства off label в соответствии с российским законодательством рассматривает врачебная комиссия. Врачи обязательно предупреждают пациента или его родителей, если речь идет о ребенке, обо всех рисках, связанных с этим лечением, объясняют, почему конкретный препарат необходим, и просят подписать согласие на лечение.

Потерянное время

За уволенных трансплантологов вступилось общество, прежде всего — родители, чьи дети ждут трансплантации почки. Волна обсуждения этой темы в социальных сетях дошла до руководства Минздрава и вернулась к отправителям хорошими новостями: Михаил Каабак и его команда будут продолжать работать в НЦЗД и проводить трансплантации маленьким детям. К сожалению, эта история отняла у некоторых пациентов хирурга самое главное — время: двое малышей умерли, так и не дождавшись новой почки.

Исследования

Действие алемтузумаба изучается за рубежом с 80-х годов прошлого века. Ученые провели множество исследований, в которых сравнивали действие алемтузумаба и других препаратов при трансплантации органов. Результаты взрослых пациентов показывают, что алемтузумаб снижает вероятность отторжения пересаженной почки.

Есть и исследования, которые демонстрируют эффект при применении этого лекарства после трансплантации почек детям. Одно из исследований проводил сам Михаил Каабак со своей командой. В этой работе врачи приводят результаты наблюдений за пациентами в возрасте от семи месяцев до 18 лет после трансплантации почки. За пациентами следили более трех лет. Около 90% детей выжили, отторжения пересаженного органа не произошло. 

Благодарим врача-гематолога, преподавателя Высшей школы онкологии Всеволода Потапенко и онколога Полину Шило за помощь в подготовке текста.