Узлы щитовидной железы: как обследоваться и какие признаки должны насторожить

14.03.2025

Почти у каждого второго человека встречается один или несколько узлов в щитовидной железе. Их можно найти при осмотре шеи или обнаружить случайно во время исследований — например УЗИ сонных артерий, КТ головы и шейного отдела позвоночника. Бояться не стоит: только у 3% людей с выявленным узлом диагностируют рак щитовидной железы. 

Какие обследования помогут выяснить природу узла и как действовать, если есть подозрительные симптомы? 

1. Настораживающие признаки и мануальный осмотр

Мануальное обследование обладает низкой диагностической точностью в отношении рака щитовидной железы: непальпируемые узлы (инсиденталомы) имеют такую же вероятность оказаться злокачественной опухолью, как и пальпируемые узлы такого же размера. 

При этом плотная опухоль на шее, которая не смещается при надавливании, затруднение вдоха и выдоха, свистящее дыхание, осиплость крайне подозрительны. 

Среди других настораживающих фактов:

• быстрый рост образования, 

• перенесенная лучевая терапия на область головы и шеи, 

• случаи рака щитовидной железы в семье, 

• носительство наследственных опухолевых синдромов (множественная эндокринная неоплазия 2-го типа (MEN2), семейный аденоматозный полипоз (FAP), синдром Коудена). 

2. Уровень ТТГ (тиреотропный гормон)

По этому анализу врачи определяют функции щитовидной железы, то есть ее способность вырабатывать гормоны. 

Если ТТГ в норме или повышен и при этом есть показания к пункции по данным УЗИ, то следующий шаг — тонкоигольная биопсия узла. Пациентам с низким ТТГ необходимо дополнительно обследоваться, чтобы найти причину гипотиреоза.

3. УЗИ щитовидной железы

Метод позволяет определить размер узла, рассмотреть анатомию щитовидной железы и других структур шеи, включая лимфоузлы. Он гораздо более информативен, чем компьютерная томография, сцинтиграфия и мануальный осмотр. 

Существуют ультразвуковые признаки, которые могут насторожить и косвенно свидетельствовать о злокачественности узла. Важный момент: на основании лишь УЗИ-картины невозможно диагностировать рак щитовидной железы. Однако данные исследования позволят направить пациента на тонкоигольную биопсию. Для этого используется специальная шкала — TI-RADS (Thyroid Imaging Reporting and Data System).

Согласно этой системе, в баллах оценивают следующие параметры узлов: эхоструктура, эхогенность, форма, контур и наличие включения. По сумме баллов каждого параметра выставляется категория:

• TI-RADS 1 (0 баллов): доброкачественный узел. ТАБ не требуется.

• TI-RADS 2 (2 балла): узел без подозрения на злокачественную природу. ТАБ не требуется.

• TI-RADS 3 (3 балла): вероятно, доброкачественный узел. При размере больше 15 миллиметров рекомендовано наблюдение, при размере больше 25 мм — ТАБ. Наблюдение через 1, 3 года и 5 лет.

• TI-RADS 4 (4-6 баллов): подозрение на злокачественность узла щитовидной железы. При размере больше 10 миллиметров рекомендовано наблюдение, при размере больше 15 мм — ТАБ. Наблюдение через 1, 3 года и 5 лет.

• TI-RADS 5 (7 баллов): высокий риск злокачественной природы узла щитовидной железы. При размере больше 5 миллиметров рекомендовано наблюдение, при размере больше 10 мм — ТАБ. Наблюдение 1 раз в год в течение 5 лет.

4. Тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ)

Тонкоигольной биопсии подлежат все узлы со следующими свойствами — вне зависимости от размеров:

• субкапсулярно расположенные и прилегающие к возвратным нервам или трахее,

• выходящие за пределы капсулы органа,

• ткани узла выходят за ободок кальцификатов,

• любые узлы при шейной лимфаденопатии (увеличенных лимфатических узлов в области шеи).

Узлы менее 5 мм трудно пропунктировать. Перед их биопсией важно помнить о риске неинформативного исследования и ложноотрицательного результата (то есть рак есть, а на исследовании его не видно).

Также биопсии подлежат узлы размером от 1 см в наибольшем диаметре, если они солидные (одиночные) или гипоэхогенные и обладают одним или более из таких признаков:

• неровный контур,

• микрокальцификации,

• ободок кальцификации,

• преобладание «высоты» узла над «шириной».

Возможность биопсии стоит рассмотреть, есть ли у человека есть:

• семейная история рака щитовидной железы, 

• наследственный опухолевый синдром, 

• опыт облучения головы и шеи в детстве (например, сеансы лучевой терапии при лечении лимфом). 

Вероятность обнаружить опухоль в гипоэхогенном солидном узле с подозрительными УЗ-признаками — 70-90%, в таком же узле без настораживающих характеристик — 10-20%. 

Однако большинство подозрительных узлов меньше 1 сантиметра можно наблюдать.

Узлы с ультразвуковой картиной, характерной для группы низкого риска (изоэхогенные, гиперэхогенные, частично кистозные без подозрительных находок в солидном компоненте), можно пропунктировать, если они достигли размера 1,5-2 см.

Большинство кистозных узлов — это доброкачественные дегенерирующие аденомы. Полностью кистозные узлы без солидного компонента стенок не требуют биопсии. Однако рак щитовидной железы может иметь форму кист, поэтому насторожить должен не размер узла сам по себе, а подозрительные признаки по результатам УЗИ — в таком случае необходима биопсия. 

Задайте свой вопрос эксперту на ask.nenaprasno.ru

5. Шкала Bethesda

Результаты тонкоигольной биопсии оцениваются по шкале Bethesda, включающей 6 диагностических категорий. Каждая требует разного подхода к лечению.

Доброкачественные узлы (Bethesda II) — пациентов с таким результатом ТАБ (макрофолликулярные, аденоматозные/гиперпластические узлы, коллоидные аденомы, узловой зоб и тиреоидит Хашимото), как правило, наблюдают, а не лечат хирургически.

Им проводят периодический УЗ-мониторинг: сначала раз в 1-2 года, а затем — раз в 2-5 лет. Врач может предложить обследоваться реже, если узел маленький, а УЗИ показывает классические признаки доброкачественного процесса. И наоборот — интервал между обследованиями может быть сокращен для большого узла (больше 1 см) с подозрительной УЗИ-картиной. В таком случае повторное проведение ТАБ допустимо через 12 месяцев, если по результатам предыдущей получено заключение о доброкачественном узле.

Небольшие изменения размера узла в динамике не становятся показанием к повторной биопсии. Однако повторная пункция рекомендуется при следующих сценариях:

• значительный рост (более чем на 50% в объеме или 20% в диаметре при условии, что рост в двух измерениях не менее 2 мм),

• появление новых признаков, подозрительных в отношении рака щитовидной железы (дискомфорт в области шеи, затруднения при глотании, осиплость голоса).

При повторном доброкачественном результате ТАБ дальнейшее наблюдение за узлом с помощью УЗИ не нужно.

Неопределенная цитология (Bethesda III и IV) — результат исследования считается неопределенным, если обнаружено фолликулярное образование/атипия неопределенного значения (FLUS/AUS). Дальнейшая диагностика и лечение таких узлов включает в себя повторную ТАБ, молекулярно-генетическое исследование, в некоторых случаях — хирургическое удаление.

Подозрение на злокачественную опухоль (Bethesda V) — в эту категорию попадают образования, у которых есть признаки, характерные для папиллярного рака щитовидной железы, но при этом они недостаточны для постановки диагноза. Вероятность наличия опухоли или неинвазивного фолликулярного образования (NIFTP) у таких пациентов около 50-75%, их необходимо направить на хирургическое лечение.

Злокачественное образование (Bethesda VI) — в эту категорию включены папиллярный, медуллярный и анапластический рак, лимфома щитовидной железы и метастазы опухолей других органов. Таким пациентам также необходимо хирургическое лечение.

Альтернативой операции может стать активное наблюдение. Оно возможно для пациентов с папиллярной микрокарциномой, не выходящей за пределы органа, без поражения лимфоузлов и признаков низкой дифференцировки опухоли.

Такая тактика может быть особенно важна для людей с хроническими заболеваниями. Однако диагноз «папиллярная микрокарцинома» только по результатам биопсии (до операции) выставляется редко.  

Неинформативный результат (Bethesda I) — полученный в ходе биопсии материал не позволяет поставить диагноз. В этом случае нужно повторить тонкоигольную аспирационную биопсию через 4-6 недель, используя УЗИ-наведение.

При повторном неинформативном результате стоит рассмотреть проведение трепанобиопсии под контролем УЗИ. У пациентов с предыдущей неинформативной ТАБ диагностически значимый результат при трепанобиопсии был получен в 74% случаев, в то время как при повторной ТАБ — лишь в 52%.

При повторном неинформативном результате биопсии разумными опциями считаются: 

• хирургическое удаление больших солидных узлов с подозрительными УЗ-признаками, 

• наблюдение (особенно для частично кистозных узлов меньшего размера). 

Пройдите тест на screen.nenaprasno.ru

Что еще почитать: 

• Гид по раку щитовидной железы: можно ли избежать и как лечить

Статья впервые опубликована 28.08.2018, обновлена и дополнена 14.03.2025. Научный редактор: Максим Котов — хирург-онколог отделения опухолей головы и шеи НМИЦ онкологии им. Н.Н.Петрова, член Медицинского совета фонда «Не напрасно», выпускник Высшей школы онкологии.