ВИЧ-инфекция и рак: что нужно знать

24.05.2023

ВИЧ-инфекция повышает риск развития онкологических заболеваний. Некоторые виды злокачественных опухолей у людей с ВИЧ встречаются чаще. 

Отличаются ли профилактика и скрининг онкозаболеваний у людей с ВИЧ? Что делать, если ВИЧ диагностировали одновременно с онкологическим заболеванием? Что важно учитывать при лечении рака у людей с ВИЧ?

Отвечаем на эти и другие вопросы.



Как связаны ВИЧ-инфекция и онкологические заболевания?

Общую статистику случаев онкозаболеваний у людей с ВИЧ в России не собирают, но есть отдельные цифры. Например, по словам доктора медицинских наук, инфекциониста Центра по борьбе со СПИД в Санкт-Петербурге Наталии Сизовой, в Петербурге на конец 2022 года было зарегистрировано 367 человек с ВИЧ и онкозаболеванием из 35 269 стоящих на учете пациентов с ВИЧ-инфекцией. 


Некоторые исследователи считают, что в России число людей с ВИЧ и онкозаболеваниями может достигать 80 тысяч.


Вероятно, повышение риска злокачественных опухолей при ВИЧ-инфекции связано с несколькими факторами:

  • Воздействием ВИЧ на иммунную систему. 

Иммунная система защищает от рака, подавляя онкогенные вирусные инфекции, а также с помощью общего иммунного надзора — процесса, в котором врожденный и приобретенный иммунитет распознают и уничтожают опухолевые клетки. У людей с ВИЧ контроль иммунитета за процессами избыточного клеточного деления и злокачественной трансформации клеток нарушается.

  • Заражением вирусами, которые способны вызвать рак, — онкогенными типами вируса папилломы человека (ВПЧ), вирусом герпеса, гепатитами B, C, вирусом Эпштейна-Барр. 

Вероятно, образ жизни имеет значение: вирус герпеса 8 типа (вызывающий саркому Капоши), ВПЧ и вирус гепатита B могут передаваться половым путем, то есть риск заражения повышен у людей с многочисленными сексуальными контактами, вирус гепатита C — при совместном использовании игл и других нестерильных медицинских инструментов, а привычка курить повышает риск развития рака легкого. 


Это касается всех людей, однако, например, онкогенные вирусы могут чаще вызывать онкозаболевания у людей с ВИЧ, так как их иммунная система ослаблена.


Профилактика Медиа.png

О каких видах рака идет речь?

Онкологические заболевания у людей с ВИЧ разделяют на два типа: СПИД-индикаторные и те, которые не связаны с ВИЧ.


Опухоли из первой группы — саркома Капоши, неходжкинские лимфомы и рак шейки матки — возникают на стадии СПИД. Иммунная система у человека уже сильно повреждена, риск развития оппортунистических инфекций — заболеваний, которые развиваются на стадии СПИД, — выше. 

В большинстве случаев стадия СПИД наступает, если человек с ВИЧ не получает антиретровирусную терапию. 

На фоне АРВТ стадия СПИД может наступить, если человек:

— поздно начал принимать терапию, когда иммунитет уже был нестабилен;

— принимал терапию неправильно (не по рекомендациям, не то количество, не та доза, прерывал без разрешения);

— изначально был заражен резистентным к каким-то препаратам штаммом и не знал об этом.


  • Саркома Капоши

Развивается из клеток, выстилающих лимфатические и кровеносные сосуды. Саркому Капоши вызывает вирус герпеса человека 8 типа. 

Болезнь проявляется как пурпурные или коричневые пятна на коже или во рту. Саркома Капоши может затрагивать лимфатические узлы, пищеварительный тракт, легкие, печень, селезенку. 

Основная цель лечения — облегчение симптомов, предотвращение прогрессирования заболевания и уменьшение размера опухоли. Для части людей с ВИЧ один лишь прием антиретровирусной терапии (АРВТ) позволяет уменьшить очаги саркомы. При тяжелой форме саркомы Капоши, протекающей с вовлечением в патологический процесс внутренних органов, необходимо лечение у онкологов и назначение химиотерапии.

  • Неходжкинские лимфомы

Неходжскинские лимфомы (НХЛ) поражают лимфоциты — клетки иммунной системы. Чаще всего на стадии СПИД встречаются диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома, лимфома Беркитта, лимфома центральной нервной системы (ЦНС). 

НХЛ могут возникать в желудке, пищеводе, поражать легкие, костный мозг, ЦНС. Ключевой компонент лечения людей с ВИЧ и неходжкинской лимфомой — назначение эффективной схемы АРВТ. Лечение зависит от типа и стадии лимфомы, но часто включает химиотерапию. 

  • Рак шейки матки

Развивается из клеток, выстилающих нижнюю часть матки. Почти всегда рак шейки матки вызывают онкогенные типы ВПЧ. Сначала развивается дисплазия — предраковые изменения. Позже клетки с дисплазией могут превратиться в опухолевые. У женщин с ВИЧ дисплазия возникает чаще. 

Лечение инвазивного рака шейки матки может включать операцию, химио- и/или лучевую терапию.



После внедрения антиретровирусной терапии заболеваемость СПИД-ассоциированными опухолями снизилась, однако несколько выросло число случаев рака, не связанного с ВИЧ.

У людей с ВИЧ повышен риск рака легких, печени, полости рта и горла, анального канала, лимфомы Ходжкина. Эти виды рака могут развиться независимо от стадии ВИЧ-инфекции. Риск повышается из-за курения (рак легкого) и онкогенных вирусов — ВПЧ (рак полости рта, горла, анального канала), Эпштейна-Барр (лимфома Ходжкина), вирусов гепатита B и C (рак печени). 


Антиретровирусная терапия помогает контролировать заболевание, увеличивая продолжительность жизни людей с ВИЧ. А возраст — один из основных факторов риска онкологических заболеваний. То есть с возрастом у всех, в том числе у людей с ВИЧ, повышается риск онкозаболеваний, например, колоректального рака и рака молочной железы.


Сведений о том, какие виды онкозаболеваний распространены у людей с ВИЧ в России, мало. Согласно некоторым данным, у пациентов на продвинутых стадиях ВИЧ-инфекции чаще выявляются неходжкинские лимфомы, лимфома Ходжкина, рак легких.

Профилактика Медиа.png

Как снизить риск рака, если у меня ВИЧ?

Рекомендации по профилактике рака для людей с ВИЧ почти не отличаются от общих: 

  • Не прекращать прием антиретровирусной терапии, чтобы держать ВИЧ-инфекцию под контролем.

  • Вакцинироваться от ВПЧ и вируса гепатита B, лечить вирусные гепатиты. 

  • Отказаться от курения, ограничить употребление алкоголя. 

  • Поддерживать физическую активность. Например, Всемирная организация здравоохранения рекомендует 150–300 минут умеренной физической активности (быстрая ходьба, езда на велосипеде) или 75–150 минут интенсивных занятий (бег, танцы) в неделю. 

  • Есть больше фруктов и овощей, меньше продуктов, которые содержат сахар, соль, насыщенные жиры. 

  • Защищаться от солнца — носить закрытую одежду, пользоваться солнцезащитным кремом, не находиться на солнце с 10 до 16 часов. 


Обнаружить болезнь, когда человека ничего не беспокоит, помогает скрининг. Пока скрининговые тесты, доказанно снижающие смертность от онкологических заболеваний, доступны для рака молочной железы, колоректального рака, рака шейки матки и — с некоторыми оговорками — для рака легких и предстательной железы.

Профилактика Медиа.png

Отличается ли скрининг рака у людей с ВИЧ?

Только в случае с раком шейки матки. Поскольку риск рака шейки матки у людей с ВИЧ повышен, медицинские организации могут рекомендовать сократить интервалы между скринингом. Например, согласно базе медицинских знаний UpToDate, начинать скрининг рак шейки матки с момента диагностирования ВИЧ-инфекции, но не раньше 21 года, так как риск развития рака шейки матки в этом возрасте небольшой. 

В качестве скрининговых тестов используются цитологическое исследование с окраской по Папаниколау (Пап-тест) и/или Пап-тест и тестирование на ВПЧ. При этом до 30 лет тестирование на ВПЧ проходить не рекомендуют.  

Если результаты первичного скрининга были нормальными, следующие три года Пап-тест нужно проходить каждый год, а затем — раз в три года. Цитологическое исследование вместе с тестом на ВПЧ (после 30 лет) нужно сдавать каждые три года. Скрининг нужно продолжать на протяжении всей жизни. 

Согласно Приказу Минздрава № 1130н, скрининг рака шейки матки в 21–29 лет проводится раз в три года с помощью Пап-теста, а начиная с 30 — с применением ко-тестирования (Пап-тест и ВПЧ-типирование) 1 раз в 5 лет.

По словам инфекциониста Центра по борьбе со СПИД в Санкт-Петербурге Наталии Сизовой, женщины с ВИЧ, которые стоят на учете, раз год (при необходимости — чаще) посещают гинеколога и сдают онкоцитологический мазок.

Н. Сизова.png

«Также наши пациентки старше 45 лет раз в 1–3 года могут пройти маммографию. Все пациенты с ВИЧ и хроническими гепатитами, согласно клиническим рекомендациям, должны проходить УЗИ 1 раз в год, пациенты же с циррозом печени делают это раз в 6 месяцев. Кроме того, пациенты с циррозом печени раз в полгода должны сдавать кровь на альфа-фетопротеин. Это необходимо для ранней диагностики гепатоцеллюлярной карциномы — рака печени», — добавляет Наталия Сизова.


Если в Центре СПИД нет возможности пройти маммографию (основной метод скрининга рака молочной железы), то это можно сделать в рамках диспансеризации раз в два года начиная с 40 лет. 

Скрининг рака легкого рекомендуется людям с большим стажем курения — 20 пачко-лет, даже если человек бросил в течение последних 15 лет. Чтобы рассчитать стаж, нужно умножить количество пачек сигарет в день на количество лет курения. Для расчетов можно использовать один из онлайн-калькуляторов. Метод скрининга — низкодозовая компьютерная томография каждый год, начиная с 50–55 лет. 

Программы скрининга рака легкого в России пока не запущены, обследование также не входит в программу диспансеризации. Но в Москве и Санкт-Петербурге есть пилотные программы скрининга рака легкого, в рамках которых можно пройти это обследование.

Проверяться на колоректальный рак можно с помощью анализа кала на скрытую кровь. В России анализ можно сдать с 40 до 64 лет раз в два года, а с 65 — раз в год. Еще один скрининговый тест — колоноскопия. Она может быть как вторым этапом обследований (если по результатам образца стула врач подозревает рак), так и самостоятельный тестом. Во втором случае колоноскопию рекомендуют проходить раз в 10 лет начиная с 45–55 лет.

Скрининг всех мужчин на рак предстательной железы многие медицинские организации проводить не рекомендуют из-за низкой точности: он может как пропускать опухоль, так и находить рак там, где его нет. Решение о скрининге нужно принимать вместе с врачом, взвесив риски и пользу от вмешательства. В России ПСА-тест можно сдать 5 раз: в 45 лет, 50, 55, 60 и 64 года.

Профилактика Медиа.png

А что делать, если рак обнаружили? 

Если признаки онкологического заболевания обнаружил врач-инфекционист в Центре СПИД, то он должен направить пациента к онкологу — пройти обследования и, если необходимо, начать лечение. По словам Наталии Сизовой, в Санкт-Петербурге в этом случае отправляют в городской онкодиспансер. Если человек с ВИЧ принимает антиретровирусную терапию, противоопухолевое лечение могут назначить сразу. 

Но бывает и обратная ситуация: сначала диагностируют рак, а потом ВИЧ-инфекцию. В этом случае желательно сначала встать на учет в СПИД-центр и начать принимать антиретровирусную терапию, чтобы снизить вирусную нагрузку — количество копий ВИЧ в крови.

Ф. Моисеенко.png   

«Прежде чем госпитализироваться в онкологический центр и начинать любое противоопухолевое лечения, пациент сдает анализы — в том числе на ВИЧ и вирусные гепатиты. Иногда вирусы выявляют на этом этапе. В такой ситуации совместная оценка [онколога и инфекциониста] рисков и ожидаемых результатов лечения имеет принципиальное значение. В зависимости от характера онкологического процесса противоопухолевое лечение может быть первым, а может быть отложено до достижения эффекта АРВТ», — поясняет Федор Моисеенко, онколог, заведующий отделением химиотерапии Петербургского онкоцентра.


По словам Наталии Сизовой, современные антиретровирусные препараты снижают вирусную нагрузку довольно быстро — за 2–4 недели. 

Профилактика Медиа.png

Как лечат онкологические заболевания у людей с ВИЧ?

Лечение не СПИД-ассоциированных онкологических заболеваний у людей с ВИЧ проводится по тем же принципам, что и у людей без ВИЧ. Рекомендации по лечению также не отличаются. Выбор лечения зависит от типа опухоли, стадии, сопутствующих заболеваний. 

На что врачи должны обязательно обращать внимание — межлекарственное взаимодействие. Антиретровирусная терапия и противоопухолевое лечение могут влиять на эффективность друг друга и вызывать побочные эффекты. 

Н. Сизова.png

«Некоторые антиретровирусные препараты могут снижать эффективность противоопухолевой терапии. Мы просим пациента, чтобы он принес выписку от онколога, где будет прописана схема лечения. И подбираем схему АРВТ на основании заключения онколога, можем изменить схему нашего лечения при необходимости», — поясняет Наталия Сизова.


При этом Наталия еще раз напоминает о важности приема антиретровирусной терапии: «Если пациент не будет получать АРВТ, и вирус будет свободно реплицироваться, тогда ВИЧ-инфекция может быстро прогрессировать на фоне иммунодефицита, который будет усугубляться химиотерапевтическими препаратами»

Снижение вирусной нагрузки, которую обеспечивает АРВТ, также важно, если планируется операция. Неопределенная вирусная нагрузка уменьшает риск осложнений пациента в послеоперационном периоде (риск инфекций после операции у людей с ВИЧ на поздних стадиях повышен), снижает риск профессионального инфицирования хирургов.

Профилактика Медиа.png

Каковы прогнозы?

Эффективность лечения и переносимость противоопухолевой терапии у людей, живущих с ВИЧ, в целом такие же, как и у остальных онкологических пациентов. Но исходы лечения хуже — то есть смертность от онкозаболеваний, не связанных с вирусом иммунодефицита, у людей с ВИЧ выше. 


Почему так происходит? Точного ответа на этот вопрос нет. Скорее всего, на исход заболевания влияют несколько факторов — иммунные нарушения, связанные с ВИЧ, сопутствующие заболевания, неравенство в доступе к помощи.


Несколько зарубежных исследований показали, что люди с ВИЧ с меньшей вероятностью получают лечение от онкологического заболевания. Одна из причин — онкологи не всегда осведомлены об успехах антиретровирусного лечения, считая рак результатом угнетения иммунитета и полагая, что организм пациента с ВИЧ не справится с токсичностью противоопухолевой терапии. Или не так хорошо знакомы с особенностями лечения онкозаболеваний и ВИЧ — учетом лекарственных взаимодействий, лечением иммуносупрессии в условиях ВИЧ. 

Российские исследователи также пишут о недостаточной осведомленности медиков и отсутствии четких алгоритмов взаимодействия между врачами первичного звена, онкологами и инфекционистами. По их данным, половина пациентов с ВИЧ и онкологическими заболеваниями не получают противоопухолевую лекарственную терапию.

Другой частый барьер — стигма, страх, что раскрытие ВИЧ-статуса может привести к дискриминации в системе здравоохранения, более низкому качеству онкологической помощи. Причем, стигма бывает множественной — связанной не только с ВИЧ, но и, например, с сексуальной ориентацией. 


Онкологический диагноз увеличивает переживания, связанные с физическим, финансовым, социальным и эмоциональным благополучием.


Эти факторы также могут повлиять на приверженность лечению человека с ВИЧ. Или привести к более позднему выявлению заболевания. 

Профилактика Медиа.png

Что делать, если мне отказывают в медицинской помощи?

Анна Ситникова из Санкт-Петербурга живет с ВИЧ 17 лет, 5 лет работает равным консультантом — помогает людям с ВИЧ принять диагноз, получить помощь. По ее словам, в последнее время к ней не обращались с историями об отказах в лечении. Хотя ей часто приходится сопровождать кого-то из клиенток, например, в женскую консультацию — девушки боятся туда идти из-за ВИЧ-статуса. Сама Анна с дискриминацией сталкивалась несколько раз — в 2008 и 2011 годах у стоматолога и гинеколога. 


«В обоих случаях врачи в итоге были вынуждены оказать мне помощь (как по закону и обязаны), но были очень эмоциональны, кричали, что я подвергаю их опасности. Тогда я мало что знала и считала, что такое обращение приемлемо и я его заслуживаю. Хотя учитывая, что я принимаю АРВТ, риски передачи ВИЧ почти нулевые».


Анна уверена, что в первую очередь нужно поговорить с врачом и выяснить причину такого поведения. 


«Был случай, когда девушка скрыла от гинеколога свой ВИЧ-статус, а потом, когда ей предстояло ложиться на операцию, рассказала о нем. И врач очень эмоционально отреагировала. Позже у них с врачом произошел откровенный разговор, и оказалось, что реакция была вызвана беспокойством о здоровье пациентки, а не тем, что у девушки ВИЧ. Понятно, что врач не может так себя вести, это неправильно. Но иногда это не касается нас», — добавляет Анна.


Если разговор с врачом ни к чему не привел, идти дальше — к заведующему, главному врачу. Если и там не вышло, писать жалобу в Минздрав. 


«Люди с ВИЧ могут не сообщать врачам о своем статусе — никаких юридических обязательств нет. В целом, медики с любым человеком должны работать как с ВИЧ-инфицированным, то есть соблюдать все эпидемиологические нормы. Человек же может не знать, что у него ВИЧ. Но мы всегда настраиваем, что сообщить врачу о ВИЧ-статусе в интересах пациента. А от онколога вообще невозможно скрывать статус, потому что лечение должно быть совместным», — отмечает Наталия Сизова.



Фотографии: Петербургский онкоцентр, Центр по борьбе со СПИД в Санкт-Петербурге



Саша Васильева
Саша Васильева
Поделиться с друзьями

Комментарии

Будьте первым, кто оставит комментарий к этой записи

Оставить комментарий

Комментарий появится здесь после прохождения модерации и будет виден всем посетителям сайта. Пожалуйста, не включайте в текст комментария ваши личные данные (полные ФИО, возраст, город, должность), по которым вас можно идентифицировать.

Другие статьи по теме
Новые материалы