Дневник Евгении: «Как я проходила химиотерапию»

12.05.2022

В сентябре 2020 года Евгения Сорокина обратилась к врачам по поводу сильной усталости и длительного дискомфорта в кишечнике. Причину такого состояния обнаружили в ноябре — оказалось, это злокачественная опухоль, колоректальный рак.  

Историю лечения и жизни с диагнозом Евгения решила подробно рассказывать на «Профилактике Медиа». Публикуем третью часть ее дневника — о том, как Евгения проходила химиотерапию и с чем столкнулась в процессе лечения.

О цели дневника

Меня зовут Евгения, я живу в Москве и много лет работаю в сфере маркетинга. В 44 года я столкнулась с диагнозом «аденокарцинома толстой кишки» — рак восходящей ободочной кишки. 

Второй год я прохожу лечение, и за это время мне пришлось разобраться во многих нюансах, связанных с болезнью. Я подумала, что, поделившись своим опытом, возможно, я смогу помочь тем, кто находится в начале пути и не понимает, что его ждет, или пытается помочь близкому человеку. 

Я помню, как мне было страшно от неизвестности. Моя цель — не столько рассказать о личных переживаниях, хотя как без этого, а в большей степени поделиться полезной информацией, которую мне удалось узнать в процессе. 

С редакцией «Профилактики Медиа» мы решили дополнять мой рассказ комментариями врачей, чтобы он стал максимально информативным. 

В третьей колонке я расскажу, как проходила химиотерапию и с чем столкнулась в процессе лечения.  

О начале лекарственной терапии

В 20-х числах декабря 2020 года, после операции по удалению ободочной кишки, меня выписали из больницы со словами: «Готовьтесь к “химии»”, вам надо восстановиться и сразу после новогодних каникул начинать лечение». Но всего через несколько часов после выписки мне позвонила моя врач и сказала, что «химию» решили назначить на 28 декабря, меня госпитализируют на 3 дня, так как нужна установка порт-системы (справка: внутривенное устройство для более легкого введения препаратов) и «химия» длится 2-е суток. 

Я была в шоке. Мало того, что боялась «химии», так еще и после операции, похудев до 46 килограммов,  была совсем не уверена, что смогу все это перенести в ослабленном состоянии. Но на все мои попытки возразить мне объяснили, что анализы позволяют начать терапию и чем раньше это сделать, тем лучше. 

Вообще в тот момент шла речь об адъювантной химиотерапии, то есть это послеоперационное лечение, с целью профилактики рецидива. Мне установили 3 стадию — без отдаленных метастазов, но с поражением части ближайших лимфоузлов. Поэтому необходимо было с помощью лекарств воздействовать на раковые клетки (на случай, если они остались) и не дать им расти. 

Это сейчас, спустя почти полтора года, пройдя уже 3 линии — 3 новых схемы лечения, я понимаю, что это был стандартный протокол (FOLFOX), который я вполне хорошо переносила. Но тогда мне было очень страшно: 48 часов «химии» — разве это возможно? Ведь все, что я слышала о «химии», было примерно таким: придется лежать пластом неделю, будет слабость и тошнота. И это рассказывали те пациенты, у кого были капельницы на несколько часов…

В итоге лечение я начала все-таки после январских каникул, «отъевшись» и набрав 3 килограмма. И все благодаря ковиду. 

Накануне госпитализации мне сделали тесты на Covid-19 и, несмотря на все отрицательные результаты, Img M в крови был повышен, что могло говорить о начале заболевания, поэтому на «химию» меня не взяли. Никаких симптомов не было, и я до сих пор не знаю, болела ли я тогда или нет. Но в тот момент просто с невероятной радостью села на карантин.

Аж до 7 января я могла спать, есть, смотреть кино и не думать о болезни и лечении. Я знала, что это всего лишь перерыв, но когда ты дома, а не в больнице или у врача, то отвлечься получается. Несмотря на невозможность выйти из дома и увидеться с друзьями, я была счастлива.

Подготовка к химиотерапии

Сразу после каникул меня госпитализировали на 1-й курс химиотерапии и первым делом отправили на установку порт-системы. 

В операционной врач под местной анестезией установила мне порт — небольшую круглую пластинку, которая соединяется с веной и вшивается под кожу. Не могу сказать, что было приятно, но в целом не больно. Затем сразу в порт ввели специальную иглу (игла Губера) и все — можно присоединять капельницы, помпы.

Порт заживал около 2-х недель — было нельзя мочить шов и сложно напрягать руку. Потом все заживает, и порт практически не чувствуется. Система может стоять до 5 лет, важно только периодически ее промывать, если нет химиотерапии. Но мне предстояло 12 курсов, по двое суток каждые 2 недели.

Страшнее всего, конечно, в первый раз, потому что совершенно непонятно: плохо будет сразу или потом, насколько плохо. Сейчас могу сказать, что все очень индивидуально, зависит от состояния организма в первую очередь.

Итак, перед каждым курсом химиотерапии необходимо сдавать анализы: кровь и мочу, раз в месяц ЭКГ. Есть ряд показателей, по которым врач решает, можно ли провести очередной курс. Принципиальными считаются уровень гемоглобина, нейтрофилов и состояние печени (АЛТ, АСТ и билирубин). Если все в порядке, сотрудники больницы оформляют госпитализацию и распределяют в палату. В палате обычно несколько часов ждешь, когда будут готовы лекарства в нужной дозировке.

После установки порта сразу в палате мне поставили первые капельницы. По схеме, кроме премедикации (справка: сопроводительная, подготовительная терапия — введение препаратов, направленных на профилактику возникновения нежелательных явлений при химиотерапии и после нее: тошноты, инфекционных осложнений, повреждения почек), ставится еще несколько капельниц — примерно на 4-5 часов, а затем присоединяется помпа. 

Это устройство, которое регулирует скорость поступления лекарства, то есть оно должно прокапать в течение 42 часов, но обычно это происходит быстрее. У меня помпа чаще всего заканчивалась часов через 38. 

Помпу кладут в небольшую сумочку, которую вы вешаете на плечо и так с ней и живете эти 1,5-2 дня. Когда лекарство заканчивается, помпу снимают, порт промывают, и вы свободны на 12 дней. 

Забегая вперед, скажу: когда я уже начала работать, мне было удобно проводить курс по пятницам. Получалось так, что в пятницу днем у меня были капельницы, вечером — помпа, а в воскресенье утром ее снимали. Соответственно, из рабочего графика у меня «выпадали» по сути пятница и понедельник — дни, когда я старалась отдохнуть. Все остальное время я чувствовала себя абсолютно нормально.

Разновидности помп.

Первые 3 курса я проходила в том же центре, где была операция. Но довольно быстро стало понятно, что лежать под капельницами удобнее ближе к дому, поэтому я продолжила химиотерапию уже в районной онкологической больнице. На приеме у районного онколога спросила, как перевестись, она сказала, что проведут консилиум и назначат дату госпитализации. На все ушло около 3-х недель.

В этой больнице были в основном одноместные палаты. Я госпитализировалась в круглосуточный стационар и всегда перед началом нового курса брала с собой сумку с вещами — на случай, если останусь в больнице. Но с третьего курса решилась уезжать с помпой домой, где тише, приятнее и нет еды, которая со временем вызывает тошноту. 

Говорят, это больше психологическая реакция, но я действительно не понимаю, почему больничные блюда для онкологических пациентов так любят готовить из капусты, красного мяса и сахара… Все, что при проблемах с кишечником есть нельзя.

Палата в круглосуточном стационаре.

Схемы и побочные эффекты химиотерапии 

Первые 2 схемы у меня была химиотерапия, потом уже началась таргетная (справка: таргетная терапия действует на опухолевые клетки с определенными мутациями — наследственными или возникшими случайно, например, под действием табачного дыма или радиации), о ней расскажу в другой раз. Лекарства химиотерапии подавляют быстроделящиеся клетки, какими в основном и бывают раковые, препятствуют их росту. 

У меня были 2 схемы — FOLFOX и FOLFIRI (в названии схем аббревиатура первых букв названий лекарств). Разница между этими комбинациями в основном лекарстве — Оксилиплатин или Иринотекан, остальные препараты одинаковые — Фолинат кальция и Фторурацил. 

FOLFOX я переносила легко. Но были и побочки:

• Нейропатия — поражение периферических нервов, которое привело к снижению чувствительности рук и ног. Для меня это оказалась основной побочкой, которая появилась со временем и даже через полтора года до конца не прошла. Я не могу сказать, что это мне как-то особенно мешает, но немного раздражает ощущение, как будто ты все время в носках и перчатках… 

• Реакция на холод началась у меня после 3-го курса: было больно дотрагиваться до холодных предметов, на морозе дергались веки. Но она длилась только 1-2 дня, а так как половина лечения пришлась на весну и начало лета, то вообще не ощущалась.

• Волосы не выпадали. Мне сказали, что на этой схеме такое бывает редко. Иногда волосы редеют, но заметно это, как правило, только самому пациенту. 

Вот, пожалуй, и все. Я проходила лечение с января по июнь, и в начале мне казалось, что это очень долго. Это сейчас я уже не считаю количество курсов. Но помню, как меня поразила соседка по палате на одной из первых химий: она сказала, что госпитализируется так на 3 дня уже третий год.

К сожалению, в мае 2021 года на плановом КТ обнаружились очаги в легких, и меня направили на ПЭТ КТ (справка: комбинированный метод визуальной диагностики, объединяющий компьютерную томографию и радиоизотопное исследование). Очаги не особо светились, были 5-7 мм, но показывали рост. Так стало понятно, что мое лечение продолжится, и с августа началась новая схема — FOLFIRI+Афлиберцепт.

FOLFIRI я переносила хуже: 

• Тошнота. Сразу после капельницы с Иринотеканом начиналась довольно сильная тошнота. И если на предыдущей схеме за два дня с помпой я могла встать, что-то приготовить, посмотреть кино, то на этой все два дня лежала, и лучше становилось только в конце третьего дня или даже на четвертый. Затем — опять совершенно нормальное самочувствие.

• Волосы тоже не выпадали, но меня предупредили, что на этой схеме вероятность 50*50%.

• Параллельно мне капали еще таргетный препарат Афлиберцепт. От него были две побочки — небольшие носовые кровотечения и дисфония, когда примерно на неделю после капельницы садится голос. Во время рабочих переговоров было не очень удобно, приходилось меньше говорить. Но коллеги о лечении знали, поэтому проблем не возникало.

Что мне помогло во время химиотерапии

• Короткая стрижка и парик. 

Как только мне сказали, что риск выпадения волос 50%, мы с подружкой поехали в магазин и выбрали мне парик, еще я заказала ресницы. Кстати, из этого похода мы устроили веселый вечер — перемеряли парики, а потом пошли в ресторан. В общем, старались не делать трагедии. 

Кардинально, конечно, имидж я не меняла, но при желании можно и экспериментировать. Да, мне не пригодился парик, но я была спокойна, зная, что он у меня есть.

Сразу после стрижки.

• Диета и препараты от тошноты. 

В дни курсов «химии» я не ела твердую пищу — только бульон, компот, пюре. И было значительно легче. Также врач посоветовал мне не употреблять молочные продукты в период «химии», иначе это может провоцировать диарею. Я все время следовала этому совету.

Помимо того, что нужно придерживаться правильного и здорового питания, качество продуктов тоже имеет значение. Так, например, ряд продуктов я стала заказывать в фермерских хозяйствах. Разницу во вкусе почувствовала сразу.

• Дневник питания. 

Мне очень помогал дневник питания — в течение нескольких дней я записывала все, что ела, и какие были реакции. Так быстро поняла, что у меня стали возникать проблемы из-за молочных продуктов, съеденных в первой половине дня — их я заменила растительным молоком. 

• Витамины. 

В самом начале лечения одна из пациенток, которая сама была врачом, очень советовала принимать витамин Д и каждый день съедать по бразильскому ореху. Сложно сказать, насколько это нужно, но я долгое время так и делала, и вреда точно не было.  

Важно! Если вы планируете дополнительно принимать какие-либо лекарства или пищевые добавки, помимо назначенной терапии, обязательно обсудите это со своим лечащим врачом.   

• Информация об основных побочных эффектах и способах с ними справляться.

В начале лечения обычно выдают памятку, в которой расписаны лекарства на случай побочек — от тошноты, диареи. Но такие рекомендации обычно очень скудные. 

Например, когда я попыталась погуглить лекарства из этой памятки, то их или не было в продаже, или они оказывались самыми дешевыми вариантами. И каждый раз, когда я спрашивала своих химиотерапевтов: «Что делать, если станет плохо?», ответ был один: «Вызывать скорую».  

В итоге пациенты начинают искать информацию сами и делиться опытом. Я читала инструкции к лекарствам, смотрела видео химиотерапевтов с советами, их сейчас много. Покупала необходимые лекарства. Мне так было легче — быть готовой.

В моем случае обе схемы химиотерапии не дали положительного результата. 

К концу лечения по первой схеме я узнала результаты исследований на определение генетических мутаций и MSI (справка: микросателлитная нестабильность — состояние клетки, в котором она склонна к множественным мутациям) — еще в начале терапии химиотерапевт предложил мне провести их.  

У меня обнаружилась мутация BRAF, что встречается относительно редко, поэтому дальнейшее лечение уже было с помощью таргетных препаратов.

На фото — стройка по пути в офис, весна 2021 года. Тогда еще казалось, что лечение вот-вот закончится и я начну абсолютно новую жизнь.

Что еще важно знать:

• По каким критериям подбирается схема лекарственного лечения?

При колоректальном раке мы отталкиваемся от гистологического заключения, а именно: подтипа опухоли, ее размера, степени дифференцировки, распространения опухолевых клеток в соседние ткани (лимфоваскулярная и периневральная инвазия), поражения регионарных лимфатических узлов, краев резекции опухоли (с опухолевыми клетками или нет). 

На основе этих данных врач определяет стадию заболевания по системе TNM:

• Если лимфоузлы не поражены, обычно мы говорим про ранний рак.

• Если вовлечены регионарные лимфоузлы — это местно-распространенный рак.

• Если по данным КТ, ПЭТ-КТ или УЗИ мы видим метастазы в отдаленные органы и системы, то речь идет о метастатическом процессе. 

Какие методы лечения могут быть:

• При раннем колоректальном раке используется хирургический метод, то есть операция (например, правосторонняя или левосторонняя гемиколэктомия).

• При местно-распространенном раке, помимо оперативного лечения, мы рассматриваем вопрос об адъювантной (послеоперационной) химиотерапии. 

• При метастатическом процессе предпочтение отдается лекарственному методу (химиотерапия в сочетании с таргетной, иммунотерапия, химиоиммунотерапия). 

Врачу крайне важно понимать молекулярно-генетический статус опухоли. 

KRAS,NRAS,MSI,BRAF — это минимальный перечень обследований, который должен быть проведен в начале лечения у любого пациента с диагнозом «колоректальный рак». 

Есть мнение, что этот статус надо смотреть только при метастатическом процессе. Однако это не совсем так. Я назначаю его со II стадии, так как, например, наличие микросателитной нестабильности (MSI-H) может говорить о том, что химиотерапия при II стадии не нужна.

• Если мы говорим об изначально метастатическом процессе, то можем начать терапию без знания молекулярно-генетического статуса, а потом, со 2-3 курса, добавить таргетную терапию.

• Если у нас идет адъювантная (то есть профилактическая послеоперационная) терапия, то таргетная к ней не добавляется (ее обсуждаем только при метастатическом колоректальном раке), и молекулярно-генетический статус мы узнаем на будущее. 
  

• Какие показатели важны для проведения или переноса курса? Критично ли, если курс переносится? 

Чтобы впервые назначить лекарственное лечение, в первую очередь мы опираемся на: 

• Клинический анализ крови, в частности, на гемоглобин, эритроциты, лейкоциты, тромбоциты. 

— При низких показателях лейкоцитов организм более подвержен инфекциям, а это может ухудшить переносимость лечения и в редких случаях привести к летальному исходу. 

— Низкий уровень гемоглобина может быть на фоне токсичности лечения, то есть начать снижаться после химиотерапии. Также он показывает, что опухоль начала хронически подкравливать либо есть какое-то острое желудочное кровотечение. 

— Низкий уровень тромбоцитов говорит о том, что могут возникать кровотечения — подкожные гематомы (синяки), внутреннее желудочно-кишечное кровотечение. 

• Биохимический анализ крови — он помогает понять, насколько страдают функции печени, почек или наоборот все хорошо. 

• Глюкозу, общий белок — чтобы понять, почему пациент теряет вес и нужна ли дополнительная терапия.

• Коагулограмму — это обязательный параметр, который помогает определить, требуется ли нам специфическая  терапия для кроверазжижения.

• КТ — снимок помогает оценить распространение опухоли, особенно при метастатическом процессе. 

• Наличие сопутствующих заболеваний — сахарный диабет, инсульты, инфаркты, непереносимость каких-то препаратов. Это крайне важно понимать, так как противоопухолевые препараты могут быть аллергичными, а, например, препарат Оксалиплатин может усилить полинейропатию на фоне сахарного диабета. 

• Гистологическое заключение и молекулярно-генетический анализ. Гистология влияет на правильное стадирование, генетика — на выбор адекватной терапии.   

Если мы назначаем очередной курс лекарственной терапии, то смотрим клинический и биохимический анализы крови. 

К примеру, если видим, что:

• нейтрофилы ниже 1,5, 

• тромбоциты 80,  

• гемоглобин ниже 80 единиц, 

• АЛТ и АСТ выше третьей степени (это более 10 раз) 

• высокий уровень креатинина, 

А также у пациента есть слабость, боли в суставах, снижение чувствительности конечностей (периферическая полинейропатия), то мы можем поставить вопрос о переносе химиотерапии, дать чуть больше времени на восстановление, приостановить введение препаратов на несколько дней, чтобы стабилизировать пациента, и только после этого даем добро на проведение курса.

В идеале лекарственную терапию нужно проводить по графику, но иногда возможно смещение до 7 дней. Например, при острых хирургических состояниях отсрочка лечения возможна до стабилизации пациента. Отсрочка терапии не по показаниям может снижать эффективность лечения.

• Препараты-дженерики — это плохо?

Это извечный вопрос — оригинальные препараты или дженерики. При этом важно понимать, что большинство оригиналов как таковых уже ушло с рынка, потому что, возможно, и самим фармацевтическим компаниям не совсем интересно производить препараты, у которых есть много аналогов. Например, оригинальный препарат Таксол практически невозможно найти в России, однако мы используем хорошие дженерики — Паклитаксел-Эбеве, Паклитаксел-Тева.

Если мы говорим про дженерики — препараты с тем же действующим веществом, но другого производителя, то проблема заключается именно в том, что мы не всегда понимаем, какое конкретно побочное действие может быть. 

Побочные действия химиотерапевтических лекарств примерно одинаковы — это, например, периферическая полинейропатия (снижение чувствительности конечностей), тошнота, слабость. В каком-то случае терапия переносится чуть похуже, в каком-то получше. Однако даже это можно списать на индивидуальную переносимость препарата.

Поэтому если стоит выбор между дженериком и решением вообще не проводить терапию, я однозначно выберу дженерик. Если есть выбор между доступными качественными аналогами и сомнительными дженериками, то конечно, предпочту те препараты, которые уже давно на рынке. 

Главное — понять, что дженерик — это не плохо. Это просто препарат, химическая формула которого очень похожа на формулу оригинального препарата. И, соответственно, мы предполагаем, что и его действие, скорее всего, будет примерно таким же. Отличие может быть в побочных эффектах, и то — не сильно значимое.  

• Что такое молекулярно-генетические исследования и на каком этапе лечения пациентам нужно их провести?

Всем своим пациентам с колоректальным раком я стараюсь проводить молекулярно-генетическое исследование, даже если мы говорим о ранних стадиях. 

Справка: Молекулярно-генетическое исследования — это медицинские анализы, которые помогают выявить изменения (мутации) в генах, хромосомах, белках, которые могли нарушить работу клетки и привести к развитию онкологических заболеваний.

Благодаря выявленным мутациям мы изначально понимаем, как примерно может протекать тот или иной вид заболевания. 

Я всегда привожу некую аналогию с опухолью молочной железы – любой женщине, независимо от стадии, мы смотрим иммуногистохимический статус на гормонозависимый HER2 негативный рак молочной железы.

То же самое и с колоректальным раком.

• При «диком типе» гена (KRAS,NRAS,BRAF отрицательные) можно обсуждать вопрос о добавлении таргетной терапии Цетуксимабом, Панитумумабом, а также Бевацизумабом или Афлиберцептом. В то время как при наличии мутации KRAS, NRAS чаще всего мы обсуждаем таргетную терапию Бевацизумабом или Афлиберцептом. 

• Наличие BRAF-мутации говорит о том, что заболевание может протекать более агрессивно, чем  любой другой подвид опухоли, и в этом случае также можно использовать немного другую таргетную терапию. 

Так, в качестве 1-й линии при удовлетворительном состоянии пациента и при отсутствии противопоказаний рекомендуется назначать режим FOLFOXIRI в комбинации с Бевацизумабом. Также возможен режим FOLFOX или XELOX с Бевацизумабом.  

При прогрессировании заболевания в ходе 1-й линии терапии возможно назначение режима FOLFIRI с использованием Афлиберцепта/Бевацизумаба/Рамуцирумаба или комбинации антиEGFR-антител с BRAF +/- MEK-ингибиторами. 

• Микросателлитная нестабильность (то есть состояние клетки, в котором она склонна к множественным мутациям) — это очень важный показатель. 

Ее присутствие говорит о том, что при ранних стадиях колоректального рака, например, при второй, мы можем отказаться от профилактической (то есть послеоперационной) химиотерапии и уйти в пользу наблюдения. Или при метастатическом процессе рассмотреть вопрос о назначении иммунотерапии, потому что она будет чуть более эффективна, чем просто химиотерапия. 

При MSI-H в первой линии возможно назначение Пембролизумаба в монорежиме или комбинации Ипилимумаба с Ниволумабом.

• Где и кто проводит молекулярно-генетические исследования? 

Инструкция справочника «Онко Вики»:

Исследование проводят врачи-генетики в специализированных лабораториях. Онколог может направить пациента в лабораторию напрямую (форма 057/у-04) или через программу Российского общества клинической онкологии. 

В Москве в рамках ОМС молекулярно-генетические исследования доступны в лабораториях:

• Московской городской больницы № 62;

• МКНЦ имени А.С. Логинова;

• НМИЦ онкологии имени Н.Н. Блохина.

В других городах молекулярно-генетические исследования доступны в лабораториях: 

• НМИЦ онкологии имени Н.Н. Петрова (г. Санкт-Петербург)

• Другие лаборатории можно посмотреть на сайте cancergenome.ru.

Лучше всего выполнять молекулярно-генетические исследования на образцах опухолевой ткани, полученных в течение года до исследования. Позже исследование может дать ложно-отрицательные результаты.

Дневник Евгении:

• Первая часть — о скрытых и явных симптомах, обследованиях для постановки диагноза и реакции на происходящее.

• Вторая часть — о поиске хирурга и операции по удалению ободочной кишки. 

Что еще почитать:

• Что такое стадии рака и какими они бывают?

• Как быстро нужно начинать лечение?

• Классическая химиотерапия, гормональная, таргетная: виды противоопухолевой терапии 

• Что следует знать при проведении химиотерапии: как подготовиться и предотвратить побочные эффекты 

• Порт-система и центральный венозный катетер: какие способы введения препаратов существуют 

• Домашняя аптечка во время химиотерапии: какие лекарства должны быть под рукой

Важные контакты: