Как в фильмах не будет: что нужно знать о лекарственной терапии онкозаболеваний

25.02.2025

«Химиотерапия — страшно и невыносимо». Об этом говорит нам медиапространство, и неудивительно, что из-за такой гиперболизации многие пациенты боятся ее едва ли не больше, чем самого онкологического заболевания. 

Вместе с онкологом-химиотерапевтом Марией Макаркиной — врачом Петербургского онкоцентра и выпускницей Высшей школы онкологии фонда «Не напрасно» — объясняем, что такое лекарственная терапия рака, как работают разные ее виды и от чего зависит выбор схемы лечения.

Что такое лекарственное лечение и какие виды бывают 

Лекарственная терапия — один из вариантов лечения онкологических заболеваний. Ее возможности и эффективность зависят от типа злокачественного образования. 

В лекарственной терапии выделяется четыре вида: химиотерапия, гормонотерапия, таргетная терапия (англ. target «цель, мишень») и иммунотерапия. Чтобы понять, почему врач выбирает тот или иной вид, давайте рассмотрим каждый из них более подробно.

• Химиотерапия (ХТ)

Некоторые до сих пор ошибочно считают, что лекарственная терапия сводится исключительно к химиотерапии. Долгое время лекарственное лечение онкозаболеваний действительно отводилось цитостатикам, противоопухолевым препаратам, принцип действия которых — разрушение быстро делящихся клеток. В том числе злокачественных.

В химиотерапии существует три типа схем: высокоэметогенные (то есть «тошнотворные»), средние и низкие. Чтобы понять, к какому типу относится та или иная комбинация препаратов, химиотерапевт использует специальные схемы и таблицы. 

Поскольку вместе с опухолью под удар цитостатиков попадают и здоровые клетки, химиотерапия влечет за собой ярко выраженные побочные эффекты: снижение продукции клеток крови (миелосупрессия), воспаление слизистой оболочки рта (мукозит), выпадение волос, тошнота и рвота. Такой список способен напугать кого угодно.

Мария Макаркина, онколог-химиотерапевт:

Для пациента, который беспокоится о выраженности тошноты важно знать, какие препараты входят в конкретно его схему лечения. Я всегда рассказываю об этом и при необходимости назначаю препараты для снижения побочных эффектов. 

Чаще всего это сочетание внутривенного и таблетированного вариантов противорвотных препаратов. Однако плохое самочувствие может настигнуть пациента уже дома, и я также обсуждаю это и назначаю препараты, которые можно принимать безопасно для себя без надзора врача.

Так, как в фильмах, бывает крайне редко! Конечно, “мутить” будет, и многие сравнивают это ощущение с токсикозом во время беременности. В таких случаях я рекомендую пить чай с имбирем, воду с лимоном, использовать жевательные резинки, карамель с кислым вкусом, соленые и кислые продукты.

При химиотерапии используют множество препаратов с разным механизмом действия, ориентированным под разные особенности опухоли. Поэтому врачи используют либо монотерапию (один препарат), либо комбинированное лечение (два и более препарата). Это позволяет усилить противоопухолевый эффект и уменьшить вероятность развития устойчивости опухоли к лечению.

Выделяют также высокочувствительные и низкочувствительные к химиотерапии опухоли (к первым относятся, например, герминогенные опухоли, хорионкарциномы, лимфомы, а ко вторым — меланома, некоторые виды сарком). Поэтому в зависимости от типа опухоли и наличия молекулярных мишеней к ХТ могут быть добавлены другие виды лекарственного лечения — иммуно- или таргетная терапия. 

• Гормональная терапия (ГТ)

При гормональной терапии применяются препараты, подавляющие выработку в организме его естественных гормонов или их взаимодействие с рецепторами. Самый частый вариант опухоли, где применяется данный вариант лечения, — рак молочной железы (РМЖ). 

Если иммуногистохимическое (ИГХ) исследование показало  наличие положительных рецепторов эстрогена и/или прогестерона, то оптимальной опцией лечения считается именно гормонотерапия. С ее помощью можно остановить опухолевый рост и даже добиться полного или частичного исчезновения опухоли.

Мария Макаркина, онколог-химиотерапевт:

Эти препараты в подавляющем большинстве случаев выпускаются в таблетированной форме и имеют приемлемую токсичность по сравнению с химиотерапией. Это позволяет пациентам совмещать лечение с работой, хобби и путешествиями, не привязываясь к госпитализациям в стационар и сдаче анализов.

• Таргетная терапия (ТТ)

В отличие от химиотерапии таргетные (целенаправленные) препараты атакуют только опухолевые клетки. И найти такие мишени на клетках опухоли помогают специальные исследования, например иммуногистохимическое (ИГХ). Оно выявляет в образце ткани белки, специфичные для того или иного вида клеток. Это позволяет отличать один вид опухоли от другого и выявлять маркеры, которые отвечают за лекарственную чувствительность опухолевой ткани.

Мария Макаркина, онколог-химиотерапевт:

Эпоха таргетной терапии началась с рака молочной железы и немелкоклеточного рака легкого: врачи разработали препараты с принципиально новым механизмом действия. Одними из первых таких препаратов стали трастазумаб и гефитиниб. 

Интересная история была связана с применением второго, так как широкое использование гефитиниба в клинической практике сопровождалось преимущественно разочарованиями, связанными с редкостью проявления лечебного эффекта. 

Загадка разрешилась достаточно быстро: анализ нуклеотидной последовательности гена EGFR, проведенный тремя независимыми исследовательскими коллективами, установил, что опухоли легких, характеризующиеся чувствительностью к гефитинибу, содержат мутированную форму данного рецептора.  

С 2009 года гефитиниб внедрили в клиническую практику для пациентов имеющих мутацию в гене EGFR. Особенность механизма действия таргетной терапии заключается в блокировании мутации, в результате чего опухоль не может делиться.

Побочные эффекты при таргетной терапии менее выражены, и человеку чаще всего не нужно находиться в стационаре. Некоторые таргетные препараты используются в таблетированной форме, во время их приема пациенты могут вести привычный образ жизни, так как ее качество значительно не страдает.

• Иммунотерапия (ИТ)

Иммунотерапия — самая молодая отрасль лекарственного лечения. Существует несколько групп иммунопрепаратов с разными механизмами действия. Однако все они активируют и направляют иммунные силы организма на борьбу с опухолью. ИТ свой спектр побочных эффектов, а также требует внимания врачей и тщательной оценки динамики состояния пациента.

Мария Макаркина, онколог-химиотерапевт:

По идее мы с помощью введения препаратов обучаем иммунную систему распознавать клетки опухоли и разрушать их. Это все равно что установить антивирус.

Какие цели бывают у лекарственного лечения и как врачи оценивают его эффективность 

Лекарственная терапия бывает трех видов: предоперационная (неоадъювантная), профилактическая (адъювантная) и паллиативная (поддерживающая). Как проходит лечение в каждом из случаев?

Мария Макаркина, онколог-химиотерапевт:

Начнем с предоперационной лекарственной терапии. Например, в отделение поступает пациент с диагнозом рак желудка. Результаты КТ показывают, что отдаленных метастатических очагов нет. В этом случае лечение выглядит так: четыре курса терапии, затем — операция, а после нее — еще четыре курса адъювантной терапии. Зачем еще? Формально опухоль убрали, но есть риск возврата образования (рецидива), и адъювантная терапия помогает его снизить.

Паллиативную терапию врач выбирает, когда нет возможности полностью убрать опухоль хирургически или воздействовать на нее при помощи лучевой терапии. Тогда лечение в первую очередь направлено на поддержание качества жизни пациента и контроль заболевания, и продолжительность терапии зависит от ее эффекта. 

В химиотерапии врачи пользуются REСIST 1.1 — системой критериев оценки ответа опухоли на терапию, а в иммунотерапии — iRECIST.

Мария Макаркина, онколог-химиотерапевт:

Объясню, как это работает, на примере пациента с опухолью толстой кишки и множественными метастазами в печени и легких. 

Чтобы оценить серьезность ситуации, мы проводим обследование, выявляем наиболее подходящие и удобные для измерения очаги и проводим два-три цикла химиотерапии. Чаще всего цикл состоит из нескольких дней введения препаратов и отдыха в течение 2-3 недель. 

Далее мы смотрим и сравниваем. Если опухоль уменьшилась на более чем 30% (частичный ответ) или исчезла полностью (полный ответ), это свидетельствует об эффективности химиотерапии. Если опухоль уменьшилась менее чем на 30% или увеличилась менее чем на 20% — это стабилизация, то есть лекарственное лечение все еще сдерживает рост опухоли и менять схему не нужно. 

Но, если опухоль на фоне лечения выросла больше чем на 20%, мы имеем дело с прогрессией. Вероятнее всего, это говорит нам об агрессивности опухоли. В этом случае я объясняю пациенту, что с ним происходит и почему мы меняем лечение.

К каждому нужен индивидуальный подход. Я всегда говорю: “Химия может ухудшить ваше состояние, но бояться этого не стоит — мы попытаемся подобрать оптимальную симптоматическую терапию, которое уменьшит нежелательные явления»”. Если после этого во время лечения появятся данные о плохой переносимости, мы подумаем об уменьшении дозы цитостатика. 

Бывают случаи, когда я буквально уговариваю пациента пойти на терапию и объясняю ему, за что мы боремся. И объясняю это вне зависимости от серьезности случая. Крайне редко бывает ситуация, когда человек, выслушав все плюсы и минусы, принимает решение отказаться от терапии. Но если при агрессивной опухоли пациент настроен бороться до последнего, то моя обязанность — ему эту возможность дать.

Что еще почитать: 

• Раздел о лекарственной терапии в онлайн-энциклопедии «Онко Вики» 

• «Сажает» печень, «устарела и больше вредит»: пять мифов о химиотерапии

• «Помочь иммунитету увидеть опухоль»: как работает иммунотерапия онкозаболеваний

• Как изменилось лечение онкозаболеваний за 30 лет: пять важных открытий

Материал впервые опубликован 11.11.2019, обновлен и дополнен 25.02.2025. Научный редактор: Алина Рассолова — онколог-химиотерапевт, выпускница Высшей школы онкологии фонда «Не напрасно».

Фотография на обложке: freestocks / Unsplash